Äldrefarmakologi

Enligt WHO:s definition delas äldre in i två kategorier, där den första kategorin är yngre äldre (65–79 år) och den andra kategorin är äldre äldre (från 80 år och uppåt). Patienten bör dock bedömas utifrån hälsotillstånd, kognition och biologisk ålder.

"Sköra äldre" är ett begrepp som används mer och mer istället för exempelvis "mest sjuka äldre". Skörhet kan definieras som ett syndrom med sviktande fysiologiska reserver och ökad sårbarhet för påfrestningar och innebär exempelvis allmän svaghet, trötthet, nedsatt uthållighet, viktminskning, aptitlöshet, låg fysisk aktivitet, dålig balans och nedsatt kognitiv funktion. Det finns flera skalor och verktyg för att bedöma och definiera skörhet där Clinical Frailty Scale (CFS) är den som har blivit allt mer etablerad. CFS bygger på klinisk bedömning av den enskilda patienten.

För mer information, se Snabba fakta om skattning av skörhet (Janusinfo.se).

Polyfarmaci

Inte sällan använder patientgruppen äldre många läkemedel, i genomsnitt > 10 st per dygn. Den omfattande läkemedelsanvändningen innebär en påtaglig risk för biverkningar och läkemedelsinteraktioner. Det kan också medföra svårigheter att bedöma såväl önskad som oönskad effekt. Ungefär var tionde akut inläggning av äldre på sjukhus idag beror på läkemedelsbiverkningar.

Polyfarmaci kan i sin tur bidra till svårigheter att följa ordinationer, och i vissa fall bristande compliance.

Med fler läkemedel ökar även risken för kassation, vilket medför både ekonomiska och miljömässiga konsekvenser.

Åldrandet medför förändringar som påverkar kroppens sätt att omsätta och reagera på läkemedel. Detta innebär inte sällan att äldre får såväl förlängd som förstärkt effekt av läkemedel vilket kan kräva justering av doser eller doseringsintervall – "start low, go slow". I vissa fall kan även byte till annat alternativt läkemedel eller utsättning av läkemedel vara aktuellt.

De farmakologiska förändringarna som sker är:

• Eliminationen via njurarna försämras.
• Läkemedelsdistributionen påverkas på grund av ändrad kroppsammansättning.
• Hjärnan blir känsligare för läkemedel.
• Blodtrycksregleringen försämras med risk för ortostatism.
• Magslemhinnan blir känsligare.

Farmakokinetiska förändringar

Njurfunktion

Den åldersberoende nedgången av njurfunktionen är den viktigaste farmakokinetiska förändringen vid stigande ålder. Njurarnas filtrationshastighet (GFR) avtar med cirka 1 ml/min/år från ungefär 40 års ålder. Detta innebär att personer vid 75–80 års ålder har en nästan halverad njurfunktion enbart till följd av det normala åldrandet. Olika sjukdomar såsom diabetes och hypertoni kan leda till ännu sämre njurfunktion. Den minskade njurkapaciteten har betydelse framför allt för läkemedel som helt, eller till stor del, utsöndras i aktiv form (modersubstans och/eller aktiva metaboliter) via njuren (Tabell 25.1). Främst läkemedel med liten terapeutisk bredd kan då ge allvarliga biverkningar. Exempel på sådana läkemedel är digoxin och litium. Detta kan ofta motverkas genom att reducera mängden tillfört läkemedel, antingen genom att förlänga dosintervallet eller genom att minska den enskilda dosen.

Skattning av njurfunktion

Via Klinisk kemi fås ett estimerat GFR (eGFR), som baseras på plasmakoncentrationen av kreatinin eller cystatin C. Det uppskattade eGFR från kreatinin tenderar att överskatta njurfunktionen framförallt vid låg njurfunktion. Beräkning av absolut GFR (aGFR) kan ge säkrare uppskattning. Vid eGFR < 50 ml/min kan cystatin C vara ett komplement till kreatinin.

För mer information, se Beräkning av absolut GFR och Beräkning av pålitligt estimat av relativt GFR.

Se även Janusmed njurfunktion – ett kunskapsstöd för ordinering av läkemedel vid nedsatt njurfunktion.

Leverfunktion

Levermetabolismen är för många läkemedel i genomsnitt något lägre hos äldre, men detta betyder inte alltid något för effekt eller biverkning. Diazepam är dock ett exempel på ett läkemedel vars metabolism kan minska mer påtagligt med åldern, vilket kan resultera i förlängda halveringstider och ackumulering.

Kroppssammansättning

När vi åldras minskar kroppens vätskevolym, vilket gör att andelen fettvävnad ökar. Detta medför framför allt att fettlösliga läkemedel, till exempel centralt verkande läkemedel som opioider, antipsykotika, antidepressiva och bensodiazepiner, får en ökad distributionsvolym och därmed förlängd halveringstid. Hos kategorin äldre äldre minskar dock andelen fettvävnad igen, vilket kan motverka denna process.

Låga albuminnivåer i blodet kan öka den fria fraktionen, och därmed effekten, av läkemedel

Farmakodynamiska förändringar

Nervsystemet

Många organ och organsystem i kroppen är känsligare hos en äldre person. Ett exempel är hjärnan som uppvisar en ökad känslighet för många centralt verkande läkemedel, bland annat sömnmedel, lugnande medel och opioider. Vidare kan nedsatt kapacitet i hjärnans kolinerga system leda till ökad känslighet för medel med antikolinerga effekter. Detta är särskilt påtagligt vid Alzheimers sjukdom, men förekommer även i viss mån vid normalt åldrande och kan ge upphov till kognitiva störningar och konfusion. Perifert kan antikolinerga läkemedel bland annat ge muntorrhet, förstoppning och urinretention.

Förteckning över de läkemedel som Socialstyrelsen bedömer har betydande antikolinerga effekter finns i Tabell 25.2 nedan.

Baroreflexen (reglerar blodtrycket exempelvis vid kroppslägesförändringar) fungerar sämre hos äldre, vilket kan medföra ortostatisk hypotension. En försämrad baroreflex ökar risken för läkemedelsorsakat blodtrycksfall. Det gäller i första hand hjärt-kärlläkemedel men även andra läkemedel, exempelvis vissa antipsykotika, antidepressiva, samt medel mot Parkinsons sjukdom. Se Tabell 25.3 i delkapitel Läkemedelsbiverkningar och interaktioner hos äldre för fler exempel på läkemedel som kan orsaka eller förvärra ortostatism.

Magsäcken

Skyddsmekanismerna i magslemhinnan fungerar sämre hos äldre. Detta medför att äldre är mer känsliga för t.ex. COX-hämmare (NSAID och COX-2-hämmare) och ASA, vilka kan ge magsår och magblödningar.

Alternativ läkemedelsadministration

Brustabletter: Bör undvikas om alternativ finns. Detta på grund av risk för elektrolytrubbningar (framförallt natrium) samt belastning på njurar. Se Janusinfos information Brustabletter ger extra salt (2013) för kännedom om salthalt.

Krossa tabletter: Vid behov av att krossa tabletter, se Region Skånes Stöd vid läkemedelshantering, Knuse-/delelisten från Oslo Universitetssykehus alternativt Må tabletten knuses eller kapslen åbnes från Apotekets Information i Region Midtjylland.

Vid administrering i enteral infart eller sond finns viss information via Region Skånes Stöd vid läkemedelshantering. Se även Läkemedelsverkets Kunskapsstöd för enteral läkemedelsadministration (juni 2023) alternativt Handbook of drug administration via enteral feeding tubes (Third Edition, R. White, V. Bradham, British Pharmaceutical Nutrition Group; 2015).

Inhalationshjälpmedel: För patient som inte har kraft att inhalera, tänk på förskrivning av spacer. Optichamber Diamond är en bra inhalationskammare som kan förskrivas med eller utan mask. Den passar till alla inhalationssprayer. Noggrann instruktion måste ges, filmer med tydliga instruktioner finns på medicininstruktioner.se. Observera dock att Optichamber Diamond är för enpatientsbruk och inte ska maskindiskas. Kammaren rengörs enbart genom handdisk. Andningsbehållare skall bytas minst 1 gång/år när den används regelbundet eller oftare vid behov. OBS! Aldrig mer än en puff åt gången i andningsbehållaren.

För flerpatientsbruk på vårdenhet krävs en andningsbehållare som kan rengöras i diskdesinfektor och då rekommenderas Vortex, se Kapitel Allergi, astma och KOL, Astma hos vuxna.

Kapitel utarbetat av Terapigrupp Geriatrik.