Lower Urinary Tract Symptoms (LUTS)

Lower urinary tract symptoms (LUTS) är ett samlingsnamn för tömnings- och lagringssymtom från nedre urinvägarna hos både män och kvinnor.

Detta delkapitel beskriver handläggning av LUTS hos män. För handläggning av LUTS hos kvinnor, se kapitel Gynekologi, Urinträngningar och inkontinens.

Symtom och orsak

Symtom vid LUTS varierar ofta över tid. LUTS kan orsakas av sjukdomar i såväl urinvägarna som i helt andra organsystem.

• Exempel på orsaker i urinvägarna: benign prostatahyperplasi (BPH), cystit, konkrement i urinvägarna, överaktiv blåsa (OAB), prostatacancer (ovanligt som enda symtom), uretrastriktur.
• Exempel på orsaker i andra organsystem: neurogen blåspåverkan, malign eller inflammatorisk sjukdom i bäckenet, ökad urinproduktion (biverkan av läkemedel, diabetes mellitus, diabetes incipidus, proteinuri), ökad nattlig urinproduktion (otillräckligt reglerad hjärt- eller njursvikt, obstruktivt sömnapnésyndrom (OSAS), idiopatisk nokturn polyuri).

LUTS delas upp i två symtomgrupper: tömnings- respektive lagringssymtom. Besvär ur båda symtomgrupperna kan dock förekomma samtidigt.

Tömningssymtom

• Startsvårigheter.
• Svag stråle, avbrott i strålen.
• Långvarig miktion.
• Behov av att krysta.
• Känsla av ofullständig tömning, efterdropp.

Lagringssymtom

• Täta miktioner dagtid.
• Täta miktioner nattetid.
• Tvingande trängningar.
• Små miktionsvolymer.
• Urininkontinens.

Utredning av LUTS

Detta delkapitel beskriver handläggning av LUTS hos män. För handläggning av LUTS hos kvinnor se kapitel Gynekologi, Urinträngningar och inkontinens.

Differentialdiagnostiken vid LUTS kan vara svår och en strukturerad utredning är därför viktig.

I den basala utredningen bör följande ingå:

• Anamnes

  • Symtomduration? Smygande eller snabb debut? (Vid snabbt ökande, påtagliga urineringsbesvär senaste halvåret föreligger misstanke om prostatacancer. Urinblåsecancer kan ge hastigt påkomna cystitsymtom).
  • Urinvägsinfektion: pågående, nyligen genomgången?
  • Andra sjukdomar: särskilt hjärtsvikt, diabetes, neurologisk åkomma, ryggbesvär.
  • Läkemedelsbehandling: särskilt läkemedel som ökar urinmängd eller försvårar blåstömning.

• Dryck- och urinmätningslista (miktionsschema) framtagen av Terapigrupp Urologi 2016. Använd för kartläggning av miktionsfrekvens, miktionsvolymer och intag av dryck över dygnet. Ungefärliga normalvärden för miktion:

  • Dygnsurinvolym: 1,5–2,5 l.
  • Antal miktioner per dygn: ≤ 8 st.
  • Funktionell blåskapacitet: 3–6 dl (största registrerade volym).
  • Medelmiktionsvolym: 2–3 dl.
  • Tid mellan blåstömningarna dagtid: 3–4 h.
  • Polyuri: > 3 l urin per dygn.
  • Nattlig polyuri: nattlig urinvolym, inklusive första morgonurinen, utgör >1/3 av dygnsvolymen hos äldre, >1/5 av dygnsvolymen hos yngre (förändras successivt med stigande ålder).

• Residualurinmätning – Det är inte ovanligt att äldre män har en mindre mängd resurin, se avsnitt Urinretention vid BPH nedan.
• International prostate symptom score (IPSS), använd gärna IPSS-formulär framtaget av Läkemedelskommittén Halland 2009. Kartlägger tömnings- och/eller lagringssymtom (inklusive kvantifiering av symtomen) vid BPH som orsak till LUTS. Tumregler för tolkning av IPSS:

  • IPSS < 7 ingen åtgärd.
  • IPSS ≥ 7 överväg farmakologisk behandling.
  • IPSS > 19 remiss till urolog.

• Palpation av prostata: Liten eller stor? Mjuk, hård eller knölig?
• P-kreatinin.
• Urinsticka – Glukosuri, proteinuri, makroskopisk hematuri?

  • Mikroskopisk hematuri som enskilt fynd vid annars benign anamnes behöver inte utredas av urolog.
  • Makroskopisk hematuri hos patienter ≥ 50 år utreds enligt SVF Urinblåse- och urinvägscancer. Patienter < 50 år remitteras till urolog för bedömning, utanför SVF.

• Tidsmiktion – Används för att avgöra obstruktionsgrad. Värdefull undersökning, men inte alla patienter klarar av att genomföra den. Tidsmiktion innebär det antal sekunder det tar att miktera den första decilitern av blåstömningen, använd gärna formuläret Miktionslista – tidsmiktion framtagen av Terapigrupp Urologi 2016. Normalvärden för män < 12 sekunder. Tid > 16 sekunder antyder avflödeshinder, men lång tidsmiktion kan också bero på dålig blåsfunktion.

Eventuell kompletterande utredning:

• S-PSA – Kontroll av PSA inte är inte en obligat del av utredningen, men blir i praktiken ofta aktuellt att kontrollera. PSA bör kontrolleras vid snabbt ökande (senaste halvåret), påtagliga urineringsbesvär. Enligt Nationellt vårdprogram för Prostatacancer – Kortversion för allmänläkare (RCC september 2023) rekommenderas PSA-testning inte längre för män med benignt palpationsfynd och behandlingskrävande urineringsbesvär, om inte symtomen eller andra kliniska fynd inger misstanke om prostatacancer. Observera! Kontrollera helst inte PSA vid samtidig urinvägsinfektion eller urinretention, se avsnittet Falskt förhöjt PSA i delkapitel PSA.
• Urinodling – Vid anamnestisk misstanke om bakteriell cystit som orsak till LUTS-besvär. Om signifikant växt kan behandling med antibiotika övervägas. Observera att förekomsten av asymtomatisk bakteriuri ökar med stigande ålder!

BPH (Benign prostatahyperplasi)

Hos en majoritet av män växer prostata under livet och med tiden uppstår en benign prostatahyperplasi (BPH). BPH som orsak till LUTS blir därmed allt vanligare med stigande ålder. BPH kan ge såväl tömnings- som lagringssymtom beroende på hur prostatakörteln tillvuxit och därmed påverkar omkringliggande strukturer.

BPH i sig kräver ingen utredning eller åtgärd. Vid LUTS-symtom som är oroande, som stör livskvaliteten eller vid potentiella komplikationer till prostataförstoring bör dock patienten utredas.

Differentialdiagnostiken vid LUTS/BPH kan vara svår och vikten av en strukturerad utredning är därför stor, se avsnitt Utredning av LUTS ovan. I Figur 22.1 ges en schematisk översikt av rekommenderad handläggning av misstänkt BPH i primärvård.

Många patienter med BPH kan efter en strukturerad utredning behandlas i primärvården. Vid beslut om lämpligt behandlingsalternativ för den enskilda patienten med BPH behöver symtombild, patientens önskemål och allmänna medicinska tillstånd vägas in. Behandlingsalternativen är flera, från exspektans till operation, och det är rimligt att prova farmakologisk behandling innan mer invasiva och irreversibla metoder övervägs. I Figur 22.2 ges en schematisk översikt av handläggningen av BPH inom urologin.

Farmakologisk behandling vid BPH

BHP kan ge både tömnings- och lagringssymtom beroende på hur prostatakörteln tillvuxit och därmed påverkar omkringliggande strukturer.

Vid BPH med lindrig LUTS, som av patienten upplevs som acceptabel, är exspektans ofta det bästa alternativet. Som tumregel kan farmakologisk behandling övervägas vid IPSS > 7.

Vid val av farmakologisk behandling av BPH kan man förhålla sig till följande:

• Förstahandsval vid farmakologisk behandling av lätt till måttlig BPH är alfareceptorblockerare
• Vid behandlingskrävande besvär med liten prostata, välj alfareceptorblockerare.
• Vid behandlingskrävande besvär med stor prostata, välj alfareceptorblockerare och/eller 5-alfareduktashämmare.

Alfareceptorblockerare

Alfareceptorblockerare (alfa-1-adrenoreceptorblockerare, alfuzosin) relaxerar den muskulära vävnaden i prostatakörteln och urinblåshalsen, vilket underlättar miktionen. Detta är en symtomatisk behandling som inte påverkar prostatas storlek eller tillväxt.

Alfuzosin rekommenderas som förstahandsval vid farmakologisk behandling av lätt till måttlig BPH. Effekten sätter in efter 1–4 veckors behandling. Insatt behandling följs upp efter 4–6 veckor, inklusive IPSS. Vid utebliven effekt efter sex veckors behandling rekommenderas utsättning.

Omkring 5 % av patienterna upplever övergående yrsel som biverkan. För att minska denna biverkan kan den första dosen tas på kvällen.

Alfuzosin kan även användas initialt hos patienter med stor prostatakörtel tillsammans med finasterid tills dess att effekten av finasterid kan förväntas, se avsnitt om 5-alfareduktashämmare nedan.

5-alfareduktashämmare

5-alfareduktashämmare (finasterid) minskar prostatas storlek och sänker därmed PSA. Finasterid rekommenderas vid farmakologisk behandling av symtomgivande BPH med palpatoriskt stor prostata. I många fall är det aktuellt att kontrollera PSA före insättande av finasterid, för bibehållen möjlighet att utvärdera behandlingens påverkan på PSA-värdet.

Finasterid kan även kombineras med alfuzosin initialt, tills dess att effekten av finasterid kan förväntas. I dessa fall följs alfuzosinbehandlingen upp redan efter 4–6 veckor avseende biverkningar, enligt rekommendation i avsnittet om alfareceptorblockerare ovan.

En mätbar effekt av finasterid på symtom och prostatavolym kan förväntas tidigast efter 3–6 månaders behandling, med full effekt efter 6–12 månaders behandling. Insatt behandling följs upp efter cirka 6 månaders behandling, inklusive IPSS och kontroll av resurin.

• Vid utebliven/otillräcklig effekt vid uppföljning kan patienten remitteras till urolog, finasteridbehandlingen kan då kvarstå.
• Vid god effekt vid uppföljning får finasterid kvarstå tills vidare. Om även alfuzosin sattes in initialt, så sätts alfuzosin ut på prov i tre veckor. Om utsättningsförsöket lyckas fortsätter patienten med enbart finasterid.

Upp till 10 % av patienterna anger sänkt libido och/eller impotensproblem som biverkan.

Observera! Vid behandling av BPH med finasterid halveras PSA-värdet inom ett år efter behandlingsstart. Patienter med finasteridbehandling bör därför remitteras till urolog om:

• PSA inte halveras inom ett år efter behandlingsstart.
• PSA ökar till mer än halva det lägsta gränsvärdet för åldersgruppen. Gränsvärden för PSA hos män med finasteridbehandling och benignt palpationsfynd:

  • • < 70 år ≥1,5 μg/l.
    • 70–80 år ≥ 2,5 μg/l.
    • > 80 år ≥ 3,5 μg/l.

Andra farmakologiska behandlingsalternativ vid BPH

Fosfodiesterashämmare

Fosfodiesterashämmaren tadalafil (Cialis) 5 mg i daglig dosering har indikationen tömningsbesvär vid BPH. Läkemedlet ingår inte i läkemedelsförmånen, men kan eventuellt vara av intresse för patienter med samtidig erektil dysfunktion och möjlighet att betala för läkemedlet ur egen ficka.

Antikolinergika

Antikolinergika eller beta-3-adrenoreceptoragonist kan vara ett alternativ för patienter med BPH och uttalade lagringssymtom som inte lindrats av behandling med alfuzosin eller finasterid. Enstaka patienter kan ha god effekt av behandling med antikolinergika, men effekten är i många fall blygsam och biverkningar vanliga, se avsnitt Överaktiv blåsa nedan.

Naturläkemedel

Patienter med LUTS prövar ibland på eget initiativ naturläkemedel i form av växtbaserade läkemedel, exempelvis Curbisal eller Cernitol Novum. Indikationen för dessa är BPH där läkare uteslutit att annan allvarlig sjukdom föreligger.

Under förutsättning att bruket inte fördröjer diagnos och behandling av LUTS orsakade av allvarliga sjukdomar borde preparaten kunna betraktas som harmlösa.

Urinretention vid BPH

Kontroll av residualurin ingår i den basala utredningen av LUTS och BPH.

Det är inte ovanligt att äldre män har någon deciliter urin i blåsan utan att det är något avvikande, någon exakt volymsgräns är svår att ange. Män med kvarstående resurin > 200–300 ml vid omkontroll bör remitteras till urolog och behandling med alfuzosin insättas i väntan på bedömning av urolog.

Män med urinretention och stor residualvolym, påverkan på kreatinin, ischuria paradoxa eller återkommande infektioner bör få kateter och remitteras till urolog, i vissa fall direkt till akutmottagning.

Vid behov av kvarliggande kateter (KAD), överväg ventil på katetern för att slippa påse dagtid. Om möjlighet finns att instruera patienten är RIK (ren intermittent kateterisering) ett bättre alternativ än KAD.

Överaktiv blåsa

Detta avsnitt beskriver handläggning av överaktiv blåsa hos män. För handläggning av överaktiv blåsa hos kvinnor se kapitel Gynekologi, Urinträngningar och inkontinens.

Den viljemässiga kontrollen av miktionsreflexen och detrusormuskeln kan sättas ur spel av många orsaker, olika sjukdomstillstånd och skador. En patologiskt ökad blåsaktivitet benämns överaktiv blåsa eller detrusorinstabilitet (overactive bladder, OAB). Denna kan specificeras ytterligare som neurogen, obstruktiv eller idiopatisk. Patienten besväras av urinträngningar med/utan trängningsinkontinens samt av frekvent miktion dag- och/eller nattetid. Vid vissa nervskador kan patienten istället läcka utan att uppleva trängningar.

Differentialdiagnostiken vid LUTS generellt och vid överaktiv blåsa specifikt kan vara svår och ibland ligger mer än en orsak bakom patientens besvär. Att ha en strukturerad utredning som underlag för bedömningen är därför av största vikt, se avsnitt Utredning av LUTS ovan.

En överaktiv blåsa kan vara sekundär till obstruktion eller nedsatt förmåga att tömma blåsan varför det är särskilt viktigt att kontrollera residualurin innan läkemedel mot överaktiv blåsa övervägs. Vid nytillkomna trängningar och läckage (framförallt nattliga) tänk på att utesluta överfyllnadsinkontinens. Kartläggning med dryck- och miktionslista är viktigt för att avslöja polydipsi och polyuri, som annars kan misstas för patologiskt ökad blåsaktivitet.

Vid oklar diagnos, avvikande symtom eller fynd bör remiss skrivas till urologimottagning för ställningstagande till cystoskopi och cystometri (urodynamik).

Farmakologisk behandling av överaktiv blåsa

BPH som orsak till LUTS (inklusive överaktiv blåsa) blir allt vanligare med stigande ålder. Om BPH är den mest sannolika orsaken till överaktiv blåsa bör i första hand farmakologisk behandling riktad mot BPH övervägas, se avsnitt BPH (benign prostatahyperplasi) ovan.

En överaktiv detrusorfunktion kan dämpas med antikolinerga (antimuskarina) läkemedel. Behandling med dessa läkemedel är rent symtomatisk och påverkar inte bakomliggande patologi. Flera antikolinerga preparat finns registrerade på indikation överaktiv blåsa, förstahandspreparat är depottablett tolterodin 4 mg eller tablett solifenacin 5 mg.

Insatt behandling följs upp efter 1–2 månader inklusive dryck- och miktionslista och kontroll av resurin. Vid blygsam eller utebliven effekt avslutas behandlingen. Vid svårvärderat behandlingsresultat, gör ett utsättningsförsök.

Samtliga preparat registrerade på indikationen överaktiv blåsa (inklusive fesoterodin och mirabegron) har en likvärdig och blygsam effekt, men enstaka patienter kan ha god effekt av behandling. Besvärliga biverkningar är vanligt förekommande och tilltar med stigande ålder. Sammantaget är det därför av stor vikt att följa upp insatt behandling samt att ompröva befintlig behandling både avseende effekt och biverkningar.

Vid terapisvikt eller biverkningar vid behandling med tolterodin eller solifenacin kan man prova att byta inom preparatgruppen, alternativt byta till beta-3-stimuleraren mirabegron (Betmiga) som har en annan verkningsmekanism. Mirabergon har inte bättre effekt än de antikolinerga preparaten, men risken för biverkningar som exempelvis muntorrhet är mindre. Vid insättning av mirabegron ska blodtrycket kontrolleras före och 1 månad efter behandlingsstart. Mirabegron har begränsad förmån och subventioneras endast till patienter som provat men inte tolererar antikolinergika.

Vid otillräcklig effekt av enbart mirabegron kan kombinationen tolterodin och mirabegron provas.

Observera att fesoterodin (Toviaz) har begränsad förmån och subventioneras endast till patienter som inte nått behandlingsmålen med generiskt tolterodin.

Patienter med svåra symtom av sin överaktiva blåsa, trots behandling med perorala läkemedel, bör remitteras till urolog för ställningstagande till instillation av blåshämmande läkemedel alternativt botoxinjektion. En förutsättning för sådan behandling är att patienten är kapabel till självkateterisering.

Nokturi och nattlig polyuri

Nokturi

Nokturi innebär uppvaknande en eller fler gånger per natt på grund av urinträngningar, där varje blåstömning föregås och efterföljs av sömn.

Exempel på orsaker till nokturi:

• Ökad nattlig urinproduktion: polyuri eller nokturn polyuri.
• Nedsatt funktionell blåskapacitet: överaktiv blåsa, neurologisk sjukdom.
• Avflödeshinder: BPH med residualurin eller lagringssymtom.
• För stort vätskeintag under kvällen för tätt inpå sänggåendet.
• Sömnstörning och andra skäl till uppvaknande än faktiskt blåstömningsbehov, men som resulterar i ett toalettbesök.

Polyuri

Exempel på orsaker till polyuri:

• Polydipsi – för stort vätskeintag.
• Sjukdomstillstånd med polyuri: diabetes mellitus, diabetes insipidus, njursvikt med proteinuri.
• Läkemedelseffekt/-biverkan: diuretika, betablockerare, kolinesterashämmare, litium.

Nattlig polyuri

Nattlig polyuri innebär att den nattliga urinvolymen inklusive den första morgonurinen motsvarar mer än en tredjedel av dygnets hela urinvolym för äldre patienter och mer än en femtedel för yngre patienter (den nattliga urinvolymen ökar successivt med åldern).

Exempel på orsaker till nattlig polyuri:

• Otillräckligt behandlad eller svårreglerad hjärt- och/eller njursvikt (ansamling av vätska dagtid med ökad diures nattetid).
• Obstruktivt sömnapnésyndrom (OSAS).
• Läkemedelseffekt/-biverkan (ex diuretika, betablockerare, kolinesterashämmare, litium).
• Åldersberoende ökning av den nattliga urinvolymen.
• Störning i insöndring/balansen av antidiuretiskt hormon (ADH).

Behandling av nokturi och nattlig polyuri

Vid nokturi och nattlig polyuri riktas behandlingen i första hand mot utlösande orsak eller bakomliggande sjukdomstillstånd. Att ha en strukturerad utredning som underlag för bedömningen är därför av största vikt, se avsnitt Utredning av LUTS ovan.

Ofta kan mer än en orsak ligga bakom patientens nattliga besvär och mer än en behandlingsstrategi bli aktuell. Oavsett bakomliggande orsak till nokturi kan flertalet patienter ha nytta av några generella råd:

• Undvik större vätskeintag på kvällen, se till att dricka tillräckligt under dagen.
• Ha benen i högläge på eftermiddag/kväll.
• Höj huvudändan på sängen till > 10 grader (hjärtat högre än njurarna i liggande).
• Undvik te, kaffe, alkohol och frukt på kvällen.

Med stigande ålder kvarstår dygnsvolymen urin relativt oförändrad, medan den nattliga urinvolymen successivt ökar, vilket kan orsaka eller bidra till nattlig polyuri. Vid nattlig polyuri där annan behandlingskrävande orsak uteslutits och/eller annan behandlingsbar orsak haft otillräcklig effekt kan behandling med desmopressin erbjudas.

Enklast dosering har tablett Nocdurna 25 μg till kvinnor, 50 μg till män. Tabletter har säkrare dosering än nässpray. Kontrollera elstatus (natrium, kalium, kreatinin) innan behandling inleds samt 3–7 dagar efter första dos/eventuell dosjustering.

Desmopressin bör användas med försiktighet till äldre med anledning av ökad risk för hyponatremi. Vid behandling av patienter över 65 år, annan riskpatient eller vid användning av höga doser rekommenderas uppföljande kontroll av elstatus redan efter tre dagar, samt ytterligare en kontroll av elstatus cirka en månad efter första dos/eventuell dosjustering.

Insatt behandling följs upp efter cirka en månad, inklusive dryck- och miktionslista.

Vid behandling med desmopressin behöver patienten få noggrann information om:

• Dosering max 1 gång per dygn.
• Perioden med reducerad urinproduktion följs av en period med polyuri.
• Vätskeintaget ska begränsas från och med 1 timme före intaget till 8 timmar efter intaget.

Remissfall LUTS

Patienter bör remitteras till urolog vid:

• Oklar diagnos, avvikande symtom eller fynd.
• Uttalad eller kvarstående urinretention.
• LUTS med uttalad kreatininpåverkan.
• Recidiverande UVI:er.
• Postrenalt hinder.
• BPH med uttalade symtom (IPSS > 19).
• BPH eller OAB med otillräcklig effekt av farmakologisk behandling.
• LUTS vid tidigare prostataoperation.
• Misstanke om prostatacancer: i enlighet med SVF Prostatacancer.
• Makroskopisk hematuri: i enlighet med SVF Urinblåse- och urinvägscancer.

Kapitlet utarbetat av Terapigrupp Urologi.