Riktlinjer vid opioidförskrivning

Den absoluta majoriteten av alla opioidbehandlingar utgörs av kortvarig behandling vid akut smärta/akuta skador.

Det föreligger alltid en risk för toleransutveckling och vid utsättning abstinenssymtom, detta i synnerhet när behandlingen fortgår bortom förväntad läkningstid av den akuta skadan.

Det är viktigt med ansvarsfull förskrivning av opioider, vilket bör innefatta:

• Smärtanalys.
• Riskanalys.
• Uppföljning.
• Utsättning/ny smärtanalys.

I ansvarsfull förskrivning av opioider ingår också att patienten görs delaktig i behandlingsplanen.

Förskrivning

Den läkare/vårdenhet som ordinerar en opioidbehandling har oavsett behandlingstidens längd behandlingsansvaret tills detta överlämnats till en kollega och accepterats av densamma. En behandlingsplan ska dokumenteras i journal.

Både patient och den vårdgivare som övertar ansvaret, bör erhålla information om vilken bedömning som utgjorde grund för insättande av opioid.

Bedöm risken för substansmissbruk av opioider utifrån Läkemedelsverkets behandlingsrekommendation Läkemedel vid långvarig smärta hos barn och vuxna (2017), se nedan. Tillfråga patienten om samtycke för att få ta del av Läkemedelsförteckning/uthämtade läkemedel. Beakta att det finns en klart ökad risk för såväl riskbruk som letal intoxikation hos patienter som också använder bensodiazepiner.

Vid behandling av akut nociceptiv smärta kan opioidbehandling ofta avgränsas till maximalt någon veckas behandling. Vid större vävnadstrauma kan, efter övervägande, flera veckors behandling behövas för att underlätta rehabilitering och mobilisering. Informera patienten om planerad behandlingslängd, ett nedtrappningsschema rekommenderas.

Som stöd i att göra patienten delaktig samt skapa tydlighet i användningen och nedtrappning av opioid kan följande mall fungera som vägledning: Patientinformation om opioidbehandling vid godartade tillstånd (Nationellt kliniskt kunskapsstöd).

Iterering av recept på opioider ska endast ske i undantagsfall, utnyttja i så fall möjlighet att sätta expeditionsintervall. OBS! Vid dosändring, sätt ut icke aktuella ordinationer i NCS och makulera redan skickade recept hos apoteket. Om medicinskt befogat kan förskrivning ske genom av Region Halland upphandlad dostjänst.

Uppföljning

Förskrivning under tiden då dosen titreras ska om möjligt ske via läkarbesök. Vid stabil behandling kan recept förnyas efter dokumenterad direktkontakt per telefon med läkare eller sjuksköterska. All förskrivning av opioider till en patient bör ske från en och samma vårdenhet, parallell förskrivning från annan vårdgivare får inte förekomma. Undantag ifrån dessa regler kan vara aktuellt vid utredning av smärta eller utprovning av nya läkemedel vid specialistmottagning för smärta.

Dosökning under perioder av ökad smärtintensitet rekommenderas inte. Ett sådant förfarande medför lätt dosökning över tid, överväg icke-farmakologiska alternativ eller tillägg av andra läkemedel efter förnyad smärtanalys.

Utvärdera regelbundet indikationen för fortsatt behandling.

Kontrollera läkemedelsförteckning/uthämtade recept inför receptförnyelse.

Utebliven effekt eller toleransutveckling (ökad dos för bibehållen effekt eller minskad effekt av bibehållen dos) motiverar att ny smärt- och riskanalys utförs.

Problematisk opioidanvändning

Redan efter ett par veckors användning ökar sannolikheten för att opioidbehandlingen kan bli problematisk, dels på grund av toleransutveckling vilket innebär att den smärtlindrande effekten avtar men också på grund av abstinensbesvär vid utsättning. Utöver detta så kan längre tids användning av opioider medföra biverkningar såsom hormonrubbningar (t.ex. låga testosteronnivåer), immunologisk påverkan och smärtöverkänslighet utlöst av själva opioiden, opioidinducerad hyperalgesi (OIH).

Varningssignaler för problematiskt opioidanvändning är dels att patienten säger att man inte får ändra på "deras opioidordination" (preparatfixering), behov av förnyat recept tidigare än beräknat eller att förpackningar har tappats bort/blivit stulna och dels dosökning, upprepade akutbesök och flera förskrivare.

Problematisk opioidanvändning kan vara ett tecken på beroendeutveckling men kan också bero på ofullständigt diagnostiserad och suboptimalt behandlad smärta. Förnya smärtanalys gärna genom att använda BPI-SF, se delkapitel Grunder i smärtlindring.

Överväg medmissbruk av andra personer i patientens närhet eller illegal försäljning. 

Vid misstanke om problematisk opioidanvändning, bedöm bakomliggande orsak och utifrån detta erbjud antingen en planerad nedtrappning med eller utan hjälp från TILMA, eller remiss till Smärtrehabiliteringen, Halland sjukhus Varberg om bred smärtbedömning önskas.

Nedtrappning och utsättning

Vid utsättning är det mycket viktigt med planering, information, motivation och uppföljning. Genom att individanpassa utsättningen minskar risken för abstinenssymtom. Rådgör gärna med personal vid TILMA.

Ett snabbt utsättande av opioider ger risk för abstinens som kan förekomma i en tidig och/eller en sen fas samt i en fördröjd fas. Den tidiga (inom 6–24 timmar) kännetecknas bland annat av gäspningar, svettningar, rinnsnuva, tårflöde, vidgade pupiller och gåshud, medan den sena fasen (2–3 veckor) ofta visar sig i form av illamående/kräkningar, diarré, muskelvärk och nedstämdhet. Den fördröjda fasen kännetecknas av depression, apati, initiativlöshet och minskad stresstolerans.

Vid kortvarig behandling av akut smärta behövs normalt sett ingen nedtrappning för att undvika abstinens. Nedtrappningen styrs naturligt av den minskade smärtan som följer med läkningsprocessen av den aktuella skadan. Patienter som fått högre doser eller stått på behandling längre tid kan utveckla abstinens, nedtrappningsschema och information till patienten underlättar utsättningen, se nedan.

Värt att också notera är att en hög andel av patienter som behandlats med opioider under lång tid inte upplever ökad smärta när opioidbehandlingen avslutats.

Vid avbrytande av en längre tids behandling kan abstinens utvecklas, av denna anledning bör opioiddosen minskas med hjälp av ett nedtrappningsschema:

1. Det första steget i nedtrappningen är att få en uppfattning över patientens totala konsumtion av opioid, t.ex. genom att patienten för dagbok under en vecka.
2. Nästa steg är att utifrån aktuell konsumtion gå över ifrån en eventuell vid behovsdosering till en dosering jämnt fördelad över dygnet med långverkande depotberedning x 2.
3. När denna är etablerad kan man börja nedtrappningen i en takt som avgörs i samråd med patienten.

Förslagsvis bör dygnsdosen trappas ned med 10 % var femte till sjunde dag tills man nått 30 % av ursprungsdosen. Fortsätt sedan genom att ta bort 10 % av kvarvarande dygnsdos varje vecka. För vissa patienter måste nedtrappning ske månadsvis i stället för veckovis.

Vid nedtrappning av fentanylplåster minskas dosen efter två plåsterbyten med samma styrka stegvis till lägsta dos fentanylplåster (12 mikrogram/plåster). Detta plåster får sitta en vecka innan plåstret tas bort och nedtrappningen avslutas.

Störst risk för abstinens förekommer i slutet av nedtrappningen. Efter avslutad behandling kan fördröjda symtom på opioidabstinens förekomma under flera månader.

Tillfälligt ökad smärta under nedtrappning är vanligt och utgör i sig inte skäl att avbryta en befogad nedtrappning, viktigt att patienten är införstådd i detta.

För en allmän orientering, se kapitlen om starka respektive svaga opioider i FAS UT 4, tillgänglig att låna på sjukhusbiblioteken.

Kapitlet utarbetat av Terapigrupp Smärta.