Allmänna rekommendationer
Vissa neuropatiska smärttillstånd såsom trigeminusneuralgi beskrivs i andra kapitel.
Utifrån Läkemedelsverkets behandlingsrekommendation Läkemedel vid långvarig smärta hos barn och vuxna (2017) har nedan läkemedel en stark rekommendation vid neuropatisk smärta.
Amitriptylin
Förstahandsalternativ är amitriptylin i lågdos hos patienter som kan tolerera behandlingen.
Initialt 10 mg till natten, kan ökas med 10 mg i veckan till maximal tolererbar dos (ofta inte högre än 50 mg). Effekt uppnås i vissa fall efter några dagar, dock vanligen efter 2–3 veckor.
Behandling med amitriptylin ger ökad risk för antikolinerga biverkningar såsom muntorrhet, obstipation, urinretention och konfusion.
Gabapentin
Andrahandsalternativ är gabapentin. Klinisk erfarenhet har visat att långsam upptrappning är att föredra, speciellt hos äldre eller sköra patienter. Förslag på upptrappningsscheman:
- Långsam upptrappning: börja med 100 mg till kvällen. Dosen ökas med 100 mg var tredje dag. Uppdelas i 3 lika stora doser.
- Snabb upptrappning: börja med 300 mg till kvällen. Dosen ökas med 300 mg varje till varannan dag. Uppdelas i 3 lika stora doser.
Många patienter svarar väl på behandling i dosspannet 1200–3600 mg per dag men individuella variationer förekommer.
Obs! Reducerad måldos gabapentin för äldre på grund av större risk för biverkningar.
Pregabalin
Pregabalin (numera narkotikaklassat) är endast subventionerat vid neuropatisk smärta till de patienter som inte nått behandlingsmålet med vare sig amitriptylin eller gabapentin, eller då dessa preparat inte är lämpliga av medicinska skäl.
Starta med en kapsel 25 mg på morgonen. Dosen ökas med en kapsel 25 mg till kvällen i en vecka, därefter fortsatt doshöjning med 25 mg per vecka utifrån behandlingssvar.
- Beakta att gabapentin och pregabalin är beroende av njurfunktionen och att dosen därför kan behöva justeras vid nedsatt njurfunktion.
- Behandling med såväl gabapentin som pregabalin kan leda till beroendeutveckling och missbruk.
- Kombination av gabapentin eller pregabalin med opioider medför ökad risk för allvarliga biverkningar, dödsfall finns rapporterade.
- Evidensläger för användning av gabapentin vid lindrig kronisk neuropatisk smärta är svagt.
Duloxetin
Vid monoterapi och otillräcklig effekt eller för patienter som fått besvärande biverkningar vid doseskalering kan en kombination av gabapentinoid och antidepressiva (amitriptylin eller duloxetin) övervägas. Startdos 20–30 mg x 1 med måldos 60–120 mg.
Ytterligare behandlingar mot neuropatisk smärta
Vid svår perifer neuropatisk smärta kan oxikodon i låg dos provas tillsammans med ovanstående läkemedel. Behandlingseffekten ska utvärderas inom fyra veckor.
TENS kan provas vid intakt sensibilitet, elektrodplacering proximalt om smärtans utbredningsområde.
Lokalt applicerad lidokain (Versatis) eller kapsaicin (Qutenza) i plåsterform kan övervägas vid vissa perifera smärttillstånd. Båda preparaten har förmånsbegränsning och subventioneras endast för de patienter som inte tolererar eller inte får tillräcklig smärtlindrande effekt av antingen amitriptylin eller gabapentin. Dessa läkemedel kan (trots TLV:s begränsning) vara ett alternativ hos patienter där andra behandlingsalternativ är olämpliga att använda på grund av hög biverkningsrisk.
Obs! Behandling med Qutenza kräver särskilt omhändertagande, Smärtmottagningen Hallands sjukhus genomför behandling.
Vid terapiresistent svår neuropatisk smärta till exempel fantomsmärta, CRPS (complex regional pain syndrome) eller FBSS (failed back surgery syndrome) med perifer smärtutstrålning, kan remiss till Smärtmottagningen Hallands sjukhus för bedömning avseende SCS/ryggmärgsstimulering övervägas.
Diabetesneuropati
Vid diabetesneuropati är amitriptylin i lågdos förstahandsmedel hos patienter som kan tolerera behandlingen.
Alternativ till amitryptilin är gabapentin, pregabalin eller duloxetin. Qutenzaplåster kan övervägas, men endast via Smärtmottagningen.
Postherpetisk neuralgi
Bältros måste behandlas i tidigt skede med antiviralt medel för att undvika kvarstående smärta, se kapitel Infektionssjukdomar, Virusinfektioner. Undvik COX-hämmare i det akuta skedet då det finns viss ökad risk för allvarliga kutana komplikationer.
Kvarstående smärta (postherpetisk neuralgi) drabbar oftare äldre patienter.
Amitriptylin är förstahandsval, andrahandsval är gabapentin alternativt pregabalin.
Lokalt applicerad lidokain (Versatis) eller kapsaicin (Qutenza) i plåsterform kan övervägas. Qutenza endast via Smärtmottagningen.
Cytostatikaorsakad perifer neuropati
Cytostatikainducerad perifer neuropati (CIPN) definieras som kroppsliga tecken eller symtom som uppstått på grund av skada på perifera nervsystemet som uppstår av cytostatika eller närbesläktade läkemedel (neurotoxicitet). Även det autonoma nervsystemet kan påverkas. CIPN är en vanlig biverkan under eller efter cancerbehandling, med stor variation i incidens mellan olika cytostatika. Vårdpersonal behöver aktivt efterfråga symtom både under behandlingstiden samt under uppföljningen efter avslutad behandling.
Regionala cancercentrum (RCC) har tagit fram rekommendationer för bedömning och behandling i form av stöddokumentet Cytostatikaorsakad perifer neuropati. De behandlingsalternativ som rekommenderas är desamma som för annan neuropatisk smärta.
Referenser
- Bates D et al. A comprehensive algorithm for management of neuropathic pain. Pain Medicine 20 (2019), S2–S12.
- Schembri E. Are opioids effective in relieving neuropathic pain? SN Comprehensive Clinical Medicine, 1 (2019), 30–46.
- Sommer C et al. Opioids for chronic non-cancer neuropathic pain – An updated systematic review and meta-analysis of efficacy, tolerability and safety in randomized placebo-controlled stydies of at least 4 weeks duration. European Journal of Pain 24 (2020); 3–18.
Kapitlet utarbetat av Terapigrupp Smärta.