Långvarig smärta

Smärta är en av kroppens viktigaste skyddsmekanismer, men det är samtidigt en upplevelse förenad med emotionella reaktioner. Smärtan är alltid subjektiv och kan uppträda utan vävnadsskada. När smärtan blir långvarig har den vanligen förlorat sin skyddande funktion och förstås vanligen mer utifrån ett bredare biopsykosocialt perspektiv.

Med långvarig smärta menas vanligen smärta som varat över tre månader eller som varat längre än förväntad läkningstid.

Icke-farmakologisk behandling är en grundpelare:

• Fysisk aktivitet – se FYSS-kapitlet Fysisk aktivitet vid långvariga utbredda smärttillstånd (2017).
• Avledning.
• Avstressning.
• Komplementära metoder såsom akupunktur och TENS.

Dessa patienter har behov av en stabil vårdkontakt med möjlighet till god kontinuitet. Efter medicinsk utredning handlar kontakten mycket om att upprätthålla den dagliga aktiviteten och minimera fortsatta medicinska undersökningar.

Eventuell bakomliggande nociceptiv och/eller neuropatisk smärta ska behandlas som sådan, men observera att det finns en risk för överbehandling med analgetika i denna patientgrupp.

Nociceptiv smärta

Vid vissa sjukdomstillstånd förekommer smärtor där det finns en ständig eller återkommande nociceptiv smärtkomponent under längre tid. Det rör sig vanligen om smärta ifrån rörelseapparaten från rörelseapparaten såsom artros, inflammatorisk reumatisk sjukdom och komplikationer vid osteoporos, men kan även förekomma vid viscerala sjukdomstillstånd.

Smärtan kan inledningsvis behandlas som en akut smärta, men det är viktigt att tidigt identifiera bakomliggande orsak och rikta kausal behandling mot denna. Det finns risk för att patienten utvecklar störning i smärtsystemet som komplicerar situationen.

Vid behandling med analgetika bör man särskilt beakta att erfarenheterna av långvarig behandling är begränsade. Behandlingen syftar till att öka livskvaliteten och måste alltid utvärderas med hänsyn till gemensamma mål.

Har patienten behandlats utifrån de rekommendationer som anges i delkapitel Akut smärta hos vuxna och opioidbehandling övervägs, bör följande kriterier vara uppfyllda:

• Definierad diagnos och smärtmekanism.
• Betydande smärtrelaterad reduktion i funktion, aktivitet och livskvalitet.
• Smärtan ska vara opioidkänslig, det vill säga opioider ska ge smärtlindring utan väsentliga biverkningar.
• Andra behandlingar, även icke-farmakologisk behandling, ska inte ha givit tillfredsställande smärtlindring.
• Om multidisciplinärt smärtrehabiliteringsprogram med beteendemedicinsk inriktning är indicerat, bör detta ha provats före insättning.
• Riskfaktorer för beroende har beaktats, se delkapitel Riktlinjer vid opioidförskrivning.

Om opioidförskrivning bedöms som aktuell kan följande rekommendationer ges:

• Välj kort- eller långverkande beredning av opioid utifrån patientens behov och förutsättningar.
• Patientens individuella dos kan titreras fram med kortverkande opioid med målsättning att utvärdera patientens svar på behandling och därefter görs val av strategi för eventuellt fortsatt behandling.
• Vid intermittent återkommande smärta är kortverkande peroral opioid vid behov lämpligast.
• Äldre patienter har ofta mest ont vid aktivitet. Förebyggande behandling med kortverkande peroral opioid i låg dos vid behov är att föredra.
• Vid kontinuerlig smärta kan långverkande opioid i lägsta effektiva dos övervägas.

Läkemedel

Läkemedelsverket tog under 2017 fram behandlingsrekommendationen Läkemedel vid långvarig smärta hos barn och vuxna.

Buprenorfin plåster kan vara ett alternativ vid långvarig nociceptiv smärta där behandling med paracetamol i kombination med oselektiv COX-hämmare inte ger tillräcklig smärtlindring och opioid i tablettform inte anses lämplig.

Tapentadol (Palexia Depot) kan vara ett alternativ för patienter där opioider av olika anledningar inte är ett bra alternativ. Observera subventionsbegränsningen: Subventioneras endast för patienter med svår långvarig smärta som provat, men inte tolererat oxikodon eller morfin.

Det finns ett ökande intresse bland patienter att få pröva cannabinoider via legal förskrivning. Evidens för nytta vid smärtbehandling är svag. Riskerna främst vid längre tids medicinering bedöms av terapigruppen vara större än eventuell nytta, se referenser nedan.

Nociplastisk smärta

Denna långvariga icke-cancerrelaterade smärta är inte det samma som akut smärta utsträckt i tid. Bakgrunden är multifaktoriell och innefattar störningar i funktion och struktur i nervsystemet samt psykologiska reaktioner. Det är vanligt att man här finner en störd central smärtreglering, med ”central sensitisering”, så kallad nociplastisk smärta. För en undergrupp av patienter med generell utbredd smärta och uttalad tryckömhet, som uppfyller särskilda kriterier, benämns tillståndet fibromyalgi.

Vid långvarig och allt mer utbredd smärta är den ursprungliga orsaken till smärtan ofta underordnad, men för diagnostik och behandling är det ändå av värde att identifiera eventuella samtidiga komponenter av nociceptiv eller neuropatisk smärta. Vid central sensitisering kan det vara aktuellt att pröva läkemedel som amitriptylin, duloxetin, gabapentin eller pregabalin (OBS! lägre startdosering än i FASS).

Smärtanalys är viktig för att rätt beskriva problemet för denna patientgrupp. Använd smärtteckning som redskap. Begränsa utredningen. Den komplexa helheten förstås och beskrivs bäst utifrån en biopsykosocial modell, samtidigt som modellen kan utgöra en grund för behandlingsstrategier.

Icke-farmakologiska metoder

Det är av stort värde att patienten bedöms och behandlas av ett multiprofessionellt team, som kan innefatta läkare, sjuksköterska, sjukgymnast, arbetsterapeut, kurator och psykolog.

Behandlingen är multimodal och inkluderar både beteendemedicinsk behandling som KBT (kognitiv beteendeterapi) eller ACT (acceptance and commitment therapy) och åtgärder för att öka den fysiska funktionsförmågan, se Fysisk aktivitet vid långvariga utbredda smärttillstånd (FYSS 2017). Fysisk träning kan, utöver att förbättra funktionsförmågan, även ha en smärtmodulerande effekt. Förhållandet mellan fysisk aktivitet och smärta är komplext och fysisk aktivitet kan ge såväl minskad som ökad smärta. Den fysiska aktiviteten behöver därför anpassas individuellt vad det gäller intensitet och duration. Ur smärtsynpunkt kan det också vara extra effektivt att träna icke smärtande muskulatur, för att förbättra kroppens egna smärthämmande system. Behandling med TENS samtidigt med fysisk aktivitet kan vara ett alternativ.

Patienter kan på egen hand lära sig mer om smärta och smärthantering via webbutbildningar som till exempel via Retrain Pain Foundation (utbildning översatt till svenska). Smärtutbildningen från Retrain Pain Foundation finns även tillgängligt på andra valbara språk.

Remissmöjligheter

Huvuddelen av patienterna med långvarig smärta ska behandlas i primärvården. Vid behov finns möjlighet att remittera till Smärtmottagningen, Hallands sjukhus Varberg. För vidare information se sidan för Smärtmottagningen på Vårdgivarwebben.

Vid behov av avancerad smärtbehandling, som t.ex. ryggmärgsstimulering, kan behandlande klinik på HS skriva specialistvårdsremiss för utomlänsvård.

Referenser

Läkemedelsverket: Läkemedelsbehandling av långvarig smärta hos barn och vuxna – behandlingsrekommendation (2017).

Socialstyrelsen: Indikatorer för god läkemedelsterapi hos äldre (2017).

Kosek E, Cohen M, Baron R, Gebhart GF, Mico J-A, Rice A SE et al. Do we need a third mechanistic descriptor for chronic pain states? PAIN. 2016;157(7):1382-86. doi: 10.1097/j.pain.0000000000000507

Wang et al. Medical cannabis or cannabinoids for chronic non-cancer and cancer related pain: a systematic review and meta-analysis of randomised clinical trials. BMJ 2021;373:n1034. doi: 10.1136/bmj.n1034

Kapitlet utarbetat av Terapigrupp Smärta.