Definition av smärta
En obehaglig sensorisk och emotionell upplevelse kopplad till – eller liknande det man upplever vid – vävnadsskada eller hotande vävnadsskada, definition enligt IASP (International Association for the Study of Pain).
- Smärta är alltid en personlig upplevelse som kan påverkas i olika grad av biologiska, psykologiska och sociala faktorer.
- Smärta och nociception är två olika saker. Smärta kan inte enbart kopplas till aktivitet i sensoriska neuron.
- Det är genom erfarenheter i livet individer lär sig vad smärta är.
- En persons beskrivning av att uppleva smärta ska respekteras.
- Trots att smärta vanligen är en del i kroppens skyddsmekanismer och anpassning, så kan smärta ha negativa effekter på funktionsförmåga och socialt samt psykologiskt välbefinnande.
- Att med ord beskriva smärta är enbart ett av många sätt att uttrycka smärta; oförmåga att kommunicera hindrar inte att en människa eller ett djur upplever smärta.
Olika typer av smärta
Nedanstående beskrivningar av olika smärttyper är en teoretisk uppdelning. Blandformer är vanligt förekommande.
Nociceptiv smärta
Utlöses vid hotande eller manifest vävnadsskada på grund av mekanisk, termisk eller kemisk retning av nociceptorer. Vid den inflammatoriska reaktionen bildas bland annat prostaglandiner och leukotriener. Det rör sig om smärta från mjukdelar, skelett och leder. Det kan också vara smärta från inre organ (visceral smärta). Referred pain kan förekomma, och är framförallt vanlig vid visceral och djup somatisk smärta.
Neuropatisk smärta
Orsakas av skada eller annan patologisk process i perifera eller centrala nervsystemet. Beskrivs bland annat som ytlig, ilande, isande, brännande, huggande och/eller stickande. Ofta avgränsad till den skadade nervens innervationsområde, dock ses ibland spridning till ett större område. Vanligen finns även sensibilitetsstörningar och neurologiska bortfallssymtom. Smärtteckning och riktad klinisk undersökning är vägledande vid diagnostik.
Nociplastisk smärta
Nociplastisk smärta orsakas av centralt störd smärtmodulering. Begreppet nociplastisk smärta är relativt nytt och omfattar i huvudsak två smärtförstärkande dysfunktioner, central sensitisering samt defekt smärtinhibering. Här finns sannolikt även andra bakomliggande neurobiologiska mekanismer. Dessa patienter har ofta en förändrad smärtupplevelse, ökad smärtkänslighet och låg smärttröskel. Vanligt vid långvarig icke-malign smärta.
Idiopatisk smärta
Smärta av okänd orsak. Inga undersökningsfynd som talar för att smärtan huvudsakligen är nociceptiv, neuropatisk eller en följd av centralt störd smärtmodulering.
Primär psykogen smärta
Orsakas av svår psykisk sjukdom. Mycket ovanligt. Grundsjukdomen ska behandlas. Ska inte förväxlas med att psykologiska faktorer spelar stor roll vid all smärta.
Grunden för optimal smärtbehandling
- Smärtanalys.
- Behandlingsstrategi.
- Uppföljning och utvärdering.
Förankra alla ställningstaganden och beslut hos patienten. Håll alltid patienten informerad om syfte, omfattning och avslut vad gäller utredning, diagnostik och behandlingsåtgärder.
Behandla alltid underliggande orsak till smärta, ge om möjligt kausal terapi. Icke-farmakologiska insatser såsom avledning, fysisk aktivitet, TENS, akupunktur eller beteende-medicinsk behandling (KBT/ACT) ska alltid övervägas, liksom behov av hjälpmedel och ergonomiska insatser. Involvera lokalt rehabiliteringsteam i närsjukvården.
Smärtanalys
All smärtbehandling bygger på bedömning av smärtans typ genom noggrann anamnes (smärtdebut, utveckling över tid, intensitet, utbredning med mera). Klinisk undersökning, psykosocial situation och ADL-påverkan (ADL = activities of daily living). Diagnostiken kan kompletteras med lab, röntgen, CT, MR, scintigrafi samt neurofysiologiska undersökningar.
Smärtans intensitet anges subjektivt med hjälp av validerade skattningsskalor.
Vid skattning av smärta är förändring mellan två mättillfällen viktigare än ett enskilt mätvärde.
Verbalt beskrivande skala (VBS) används med fördel vid långvarig eller cancerrelaterad smärta: ingen smärta (0), lätt smärta (1–2), måttlig smärta (3–4), medelsvår smärta (5–6), svår smärta (7–8) eller outhärdlig smärta (9–10).
Numerisk skala (NRS) enligt sifferbeskrivning ovan (0–10) är lämplig vid akut- och postoperativ smärta. Såväl NRS som VBS finns på samma sida av skattningsskalan, använd den skala som passar den enskilda patienten bäst! Visuell analog skala (VAS) kan också användas vid dessa smärttillstånd.
ADL (activities of daily living) och livskvalitet fångas via Smärtformulär BPI-SF (Brief pain inventory – short form).
Abbey Pain Scale är ett alternativ vid demens eller andra situationer där patienten har svårt att beskriva sin smärta verbalt, till exempel i livets slutskede.
I Vårdhandboken finns ett avsnitt om smärtskattningsinstrument som ger vägledning i användning av beteendeskalor inom intensivvård samt för särskilda patientgrupper som barn och äldre, men också för patienter med demens och kognitiv påverkan. Se Smärtskattningsinstrument i Vårdhandboken.
En smärtteckning är mycket informativ för att studera smärtans utbredning och karaktär (se Figur 20.2). Smärtteckningen finns även på andra språk.
Referenser
Kapitlet utarbetat av Terapigrupp Smärta.