Smärta i samband med operation

Smärta efter operation är vanligt. Mellan 10–50 % av alla patienter drabbas av långvarig smärta efter kirurgi. Den akuta postoperativa smärtan är förknippad med komplikationer som hindrad mobilisering, försämrad sårläkning, dålig lungfunktion, kardiovaskulär stress, hyperglykemi och urinstämma. Hos vissa patienter utvecklas smärtan till långvarig, vilket kan vara förknippat med ångest och rädsla, dålig sömn, nedsatt autonomi, minskad livskvalitet och förlängd sjukskrivning.

Preoperativt omhändertagande

En välinformerad patient som känner lugn i situationen är en bra grund för att smärtbehandlingen ska fungera väl. Adekvat information till patienten (skriftlig och muntlig) är en viktig del i omhändertagandet och bör innehålla information om planerad åtgärd och efterföljande vård.

Vissa patienter har större risk att få svår smärta efter kirurgi. De viktigaste riskfaktorerna är smärta redan innan operationen, kvinnligt kön samt ung ålder. Psykosociala faktorer som ångest, oro och depression kan påverka, liksom funktionsnivå där patienter med dålig fysisk aktivitet får mer smärta. Patienters självskattning eller förväntan spelar också roll, då vi vet att patienter som själva tror att de kommer att få ont efter en en operation har större risk att få det.

Premedicinering har inte visats påverka graden av postoperativ smärta, men ges ofta av praktiska skäl. Ska ordineras individuellt och enligt lokala riktlinjer.

Patienter som står på opioidbehandling

Patient som medicinerar kontinuerligt med opioider t.ex. på grund av cancerrelaterad smärta har hög risk att få smärta efter operation. Det är mycket viktigt att dessa patienter blir väl omhändertagna i samband med operation. Eftersom dessa patienter redan har en upparbetad tolerans för opioider så bör man i samband med anestesi använda multimodala strategier för att uppnå smärtlindring på andra sätt. Detta till exempel genom kombinationer där man använder betametason, klonidin, ketamin, gabapentoider, lokalanestetika samt icke-farmakologisk behandling som TENS.

Det är viktigt att patientens grundbehandling inte undandras patienten i samband med anestesi. Riktlinjer för denna patientkategori: Ordinarie analgetikadoser ges preoperativt (såväl tabletter, plåster som injektioner) och bibehålls perioperativt. Vid behovsdoser anpassas utefter patientens ordinarie dos. En riktlinje kan vara 1/10 till 1/6 av ordinarie dygnsdos alternativ den dos patienten själv använder som extrados. Doseringen ska också anpassas till patientens ålder, status och ingreppets art.

Postoperativ smärtlindring

Eftersom postoperativ smärta kan förutses, bör en behandlingsplan upprättas. Paracetamol och COX-hämmare (om inte kontraindikation föreligger) utgör basbehandling. Smärtlindring med opioider kan behövas första dygnet/dygnen efter medelstor och större kirurgi.

Individuell ordination ska finnas för behandling: kortverkande oxikodon (mixtur, kapsel eller injektion iv) att ge vid behov. Mixtur och kapsel oxikodon kan upprepas efter en timme, och injektion efter 30 minuter om otillräcklig effekt.

I vissa fall kan långverkande oxikodon två gånger dagligen vara aktuellt, med tillägg av kortverkande opioider vid smärtgenombrott.

För smärtbehandling med Patientkontrollerad analgesi (PCA), EDAK finns särskilda riktlinjer. Vid otillräcklig smärtlindring och ytterligare behov av analgetika kontaktas ansvarig läkare. Vissa patienter kan ha nytta av en regional blockad. Kontakta anestesiläkare beträffande dosjustering eller andra frågor.

Om ovan beskrivna metoder inte ger tillräcklig smärtlindring, kan ytterligare alternativ övervägas såsom infusion av lågdos ketamin (Ketanest), eller komplettering med klonidin (Catapresan) i tablett (licens) eller injektionsform. Anestesiläkare ska alltid konsulteras för handläggning med dessa metoder.

Icke-farmakologiska metoder, exempelvis tidig mobilisering/fysioterapi eller transkutan elektrisk nervstimulering (TENS), är viktiga komplement till farmakologisk behandling.

Smärtskattning

Skattning av smärtintensitet är en förutsättning för att kunna ge adekvat smärtlindring och kunna kvalitetssäkra de smärtbehandlingsmetoder som används, se Smärtskattning av akut och postoperativ smärta i Vårdhandboken.

Postoperativ smärtskattning ska utföras regelbundet både i vila och rörelse, samt som utvärdering efter extrados av given analgetika. Resultatet ska dokumenteras.

Patienter med långvariga smärttillstånd, där smärtintensiteten överstiger målnivåer enligt ovan redan före operationen, kan emellertid inte förväntas nå samma mål. Här bör istället ett individuellt mål sättas utifrån patientens habitualtillstånd. Det är alltid patienten och inte smärtskattningsvärdet som avgör om smärtbehandlingen är tillräcklig eller inte.

Uppföljning

Postoperativ smärta ska normalt sett inte finnas kvar som ”opioidkrävande” längre än 7–10 dagar. Om den finns kvar längre och är svår ska den betraktas som en ”ny smärta”.

Läkaren/operatören som sätter in opioiden ansvarar också för att den sätts ut postoperativt, alternativt att patienten erhåller ett nedtrappningsschema då de lämnar sjukhuset.

Om fortsatt opioidförskrivning anses nödvändig ska en överlämning av ansvaret kvitteras mellan berörda läkare. En behandlingsplan bör upprättas med behandlingstid, maxdos och uppföljning. Minsta möjliga förpackning förskrivs.

Om långvarig förskrivning av opioider sker efter ett operativt ingrepp bör en smärtanalys ligga till grund för detta. Riskanalys bör utföras och patienten bör följas upp av en och samma läkare.

Patienter som börjar söka akut på grund av opioidkrävande smärta måste identifieras och få hjälp i ett tidigt skede; utse en ansvarig specialist, aktivera team med psykolog, fysioterapeut, kurator. Handlingsplan behöver göras upp tillsammans med patient.

Referenser

Vårdhandboken: Avancerad postoperativ smärtbehandling och kateterbaserad smärtbehandling vid svåra smärttillstånd.

Akut och cancerrelaterad smärta. Smärtmedicin Vol.1. Mads U. Werner, Emmanuel Bäckryd (red). 2019. Liber AB.

Kapitlet utarbetat av Terapigrupp Smärta.