Rekommendationerna i detta avsnitt avser behandling av nociceptiv smärta med förväntad läkning inom några veckor. Om smärtan kvarstår längre än förväntad läkningstid eller oväntat förvärras under pågående behandling måste förnyad smärtanalys utföras. Misstänks neuropatiskt inslag, se avsnittet om neuropatisk smärta.
Vid behov finns möjlighet att remittera till Smärtmottagningen, Hallands sjukhus Varberg. För mer information, se sidan för Smärtmottagningen på Region Hallands Vårdgivarwebb.
Lätt smärta
Tablett paracetamol (Panodil) 500 mg 1–2 x 4.
Utnyttja paracetamol i maxdos 4 g/dygn, dosen ska reduceras vid nedsatt njurfunktion samt till äldre eller sköra patienter. Regelbunden behandling ger bäst smärtlindrande effekt. Beakta risk för toxicitet vid överdosering, leversjukdom, undernäring och alkoholanvändning. Observera också risken för förstärkt warfarineffekt, där man vid nyinsättning och utsättning av paracetamol bör kontrollera PK-värdet efter 2–3 dagar.
Vid smärta från rörelseapparaten kan tillägg av en oselektiv COX-hämmare rekommenderas; naproxen 250–500 mg 1 x 2 eller ibuprofen 200–400 mg 1 x 3–4.
Vid muskelspasm kan klorzoxazon (Paraflex) vara ett tilläggsalternativ.
COX-hämmare ska användas med stor försiktighet vid hjärt- och njursvikt samt hos patienter med risk för magsårssjukdom. Undvik COX-hämmare vid graviditet. Se kapitel Led-Reuma, COX-hämmare för allmänna råd.
Äldre
COX-hämmare (NSAID) ska användas restriktivt bland äldre. Använd lägsta möjliga effektiva dos under kortaste möjliga tid. Beakta risk för blödning men också för vätskeretention, försämrad hypertonikontroll och hjärtsvikt.
Medelsvår smärta
Tablett paracetamol (Panodil) 500 mg 1–2 x 4 kombineras med oselektiv COX-hämmare, naproxen 250–500 mg 1 x 2 eller ibuprofen 200 mg var fjärde timme (max 1200 mg/dygn) eller 400 mg var sjätte timme (max 1600 mg/dygn). Vid otillräcklig smärtlindring är det mer ändamålsenligt att dosera ibuprofen tätare, istället för att öka dosen.
Tramadol (t.ex. Nobligan, Tiparol och Tradolan) rekommenderas inte. Tramadol är behäftat med betydande risk för biverkningar såsom yrsel, illamående och konfusion, särskilt hos äldre och i kombination med SSRI. Det föreligger även risk för tillvänjning med stora utsättningssvårigheter.
Läkemedel som innehåller kodein, inklusive kombinationspreparat med paracetamol (t.ex. Citodon och Panocod) eller ASA (t.ex. Treo Comp) rekommenderas inte.
- Det är inte kodeinet som utövar den analgetiska effekten, det måste metaboliseras till morfin.
- Genetiska skillnader mellan olika etniciteter och individer i förmåga att omvandla kodein till morfin gör dessa läkemedel svårstyrda och oförutsägbara.
- 6,5 % av befolkningen är ultrasnabba metaboliserare av kodein (Nordafrikaner ännu större andel) – risk för opioidorsakad andningsdepression.
- 20 % av befolkningen är långsamma metaboliserare av kodein – får ingen eller dålig smärtlindrande effekt.
- Risk för patientorsakad överdosering av paracetamol när kombinationspreparat används.
Svår smärta
Basbehandling är paracetamol i fulldos kombinerat med en oselektiv COX-hämmare med beaktande av vad som skrivs under lätt smärta beträffande allmänna försiktighetsråd. Full effekt av behandlingen kan först utvärderas efter ett par dagar.
Vid otillräcklig effekt av basbehandling kan tillägg av opioid i låg dos vara aktuell. Ordination av opioidanalgetika ska riskbedömas, vara tidsbegränsad med plan för uppföljning och utsättning, se delkapitel Riktlinjer vid opioidförskrivning.
Vid akut, och även postoperativ, smärta finns sällan behov av mer än 3–5 dagars behandling. Undantag finns som kan föranleda behov av lite längre behandlingstid, t.ex. omfattande kirurgi eller ostabiliserade frakturer.
Flertalet internationella riktlinjer avseende förskrivning av opioidanalgetika vid akut smärta förespråkar användning av kortverkande opioider. Detta för att minska riskerna för beroendeutveckling samt undvika risk för ofrivillig överdosering.
Genom att begränsa ordinationen till lägsta effektiva dosering under kortast antal dagar minskar risken för fysiskt opioidberoende och behov av nedtrappning på grund av abstinenssymtom.
Förskrivning på recept
Förväntat kortvarigt behov (dagar): Tablett/kapsel kortverkande oxikodon 5–(10) mg var 6:e timme vid behov, max 4 doser per dygn (förpackningsstorlek 14 st kapslar/tabletter). För äldre och sköra kan morfin tabletter eller mixtur vara ett alternativ eftersom det möjliggör lägre dosering. Observera njurfunktion.
Förväntat längre behov (någon–några veckor): Kortverkande opioid är förstahandsalternativ. Långverkande opioid kan övervägas framförallt till äldre och sköra utifrån enklare dosering. Om behov av opioid kvarstår efter några veckor ska ny bedömning och smärtanalys genomföras, överväg fortsatt handledning utifrån terapirekommendationerna i delkapitel Långvarig smärta.
Ordination inom akutsjukvård
Huvudprincipen är att i första hand använda peroral behandling med kortverkande opioid: kapsel/tablett oxikodon 5–10 mg vid behov. Anpassa dosen efter ålder och kroppsvikt: riktvärde 0,1–0,2 mg/kg, dock max 10 mg x 4 för patienter som inte använt opioider tidigare. Utvärdera effekt efter 30–60 minuter, dos kan upprepas efter 30 minuter.
För patienter där smärtan förväntas vara ihållande kan behandling med långverkande oxikodon depot* övervägas. Starta med 5 (10) mg depottablett 1 x 2. Vid otillräcklig smärtlindring kan extradoser ges som injektion 1 (–2) mg, se nedan.
Injektionsvätska oxikodon 10 mg/ml utspädd till 1 mg/ml kan användas när peroral tillförsel inte är möjlig eller lämplig. Dosering 1–2 (–5) mg långsamt intravenöst var 5–10:e minut till VAS/NRS < 4 alternativt tills patienten är nöjd med smärtlindringen. Maxdos 10 (15) mg, kan upprepas efter 4 timmar.
OBS! Uppmärksamhet på eventuella biverkningar, sederingsgrad och andningsfrekvens.
Genombrottssmärta vid mobilisering
För patienter som upplever smärtgenombrott vid mobilisering men i övrigt har välfungerande basbehandling med "icke opioid" kan kortverkande oxikodon eller morfin (tablett/kapsel, mixtur/oral lösning) ordineras som enstaka dos inför mobilisering.
Vid behov att växla mellan opioider, se Konverteringsguide för opioider.
Vid behandling med opioider ska alltid laxermedel ordineras, se avsnittet Förstoppning vid opioidbehandling i kapitel Mag- och tarmsjukdomar, Obstipation.
Undvik samtidig förskrivning av opioidanalgetika och bensodiazepiner.
*Generisk konkurrens finns för oxikodon vilket innebär risk för sammanblandning mellan kort- och långverkande preparat eftersom de generiska läkemedlen heter Oxikodon eller Oxycodone. Långverkande preparat har dock alltid tillägget "Depot" i preparatnamnet. Preparaten är utbytbara på apotek. Vid förskrivning av såväl lång som kortverkande oxikodon till samma patient kan det finnas anledning att för kortverkande oxikodon förskriva kapsel OxyNorm med nekat utbyte för att minska förväxlingsrisken.
Observera också att det finns en depotberedning av oxikodon som doseras en gång per dygn (Enoxy Depot) vilket också ökar risken för förväxling.
Referenser
Akut och cancerrelaterad smärta. Smärtmedicin Vol.1. Mads U. Werner, Emmanuel Bäckryd (red). 2019. Liber AB.
Dowell et al. CDC Clinical Practical Guideline for prescribing opioids for pain – United States 2022, Morbidity and Mortality Weekly Report (MMWR) 2022, 71 (3); 1–95.
Liu et al. Risks and benefits of oral modified-release compared with oral immediate-release opioid use after surgery: a systematic review and meta-analysis. Anaesthesia 2023, 78 (10); 1225–1236.
Levy et al. An international multidisciplinary consensus statement on the prevention of opioid-related harm in adult surgical patients. Anesthesia 2021, 76 (4); 520–536.
Kapitlet utarbetat av Terapigrupp Smärta.