Behandling av obesitas

Icke-farmakologisk behandling

Den rekommenderade metoden vid obesitasbehandling och bestående viktreduktion är stöd till beteendeförändring genom främst förändrade kostmönster. I behandlingen ingår även stöd till ökad fysisk aktivitet. Vid obesitas ska övriga åtgärder som läkemedel och kirurgi ses som tillägg till denna åtgärd.

All behandling av personer med obesitas bör om möjligt ske utifrån ett multidisciplinärt team där respektive profession bidrar med sin ämneskunskap. De som med fördel bör ingå är psykolog, kurator, sjuksköterska, dietist, fysioterapeut och läkare.

Klargör patientens förväntningar och behandlingsmål samt motivation och tilltro till egen förmåga att förändra levnadsvanor. Av patienten krävs som regel stöd i hemmiljön, stor motivation, envishet och uthållighet samt god förmåga att ändra såväl kost- som motionsvanor. Lågt motiverade patienter med för högt ställda förväntningar på behandlingen anses därför ha små möjligheter att nå framgång i viktreducerande behandling.

Uppföljning av icke-farmakologisk behandling

• Biomarkörer (blodtryck, blodfetter och blodsockerbalans), välbefinnande och självskattad hälsa.
• Vikt och midjemått

  • • Viktreduktion med minst 5 % av begynnelsevikten per tre- till sexmånadersperiod är effektiv behandling.
    • Viktminskning i storleksordningen 3–5 % av begynnelsevikten har positiva effekter på bland annat blodtryck, blodfetter och blodsockernivåer.
    • För information om mätning och registrering av vikt – se Viktkontroll och dokumentation av vikt (Bilaga 3 till regional rutin Preventiv omvårdnad – Nutrition – riskbedömning, prevention och åtgärd).

• Kostvanor avseende måltidsordning, intag av grönsaker/frukt, fullkorn, vegetabiliska fetter och energirika drycker.
• Fysisk aktivitetsnivå. En konditionsförbättring, trots utebliven viktnedgång, minskar risken för följdsjukdomar.

Nås ett tillfredsställande behandlingsresultat efter uppställda mål, fortsätter man med icke-farmakologisk behandling.

Svårigheter att uppnå eller bibehålla en viktnedgång på 5 % eller mer efter tolv veckor motiverar till eventuellt tillägg av farmakologisk behandling.

Farmakologisk behandling

Vid bristande effekt av eller som komplement till levnadsvaneförändring kan behandling med läkemedel övervägas.

Därefter bör patienten återkomma för kontrollvägning innan ytterligare läkemedel förskrivs.

Lipashämmare orlistat 120 mg intas i samband med måltid tre gånger dagligen. Substansen hämmar gastrointestinalt lipas och hämmar därigenom nedbrytningen av triglycerider i tarmen. Jämfört med placebo är den ökade viktnedgången med orlistat under första året endast 3,2–4,4 kg. Behandling med orlistat ordineras alltid i kombination med energireducerad kost.

Biverkningarna från magtarmkanalen är för många patienter oacceptabla, men beror oftast på ett för högt fettintag. Orlistat ingår i läkemedelsförmånen med begränsningen att det enbart subventioneras vid behandling av patienter vars BMI överstiger 35, eller patienter med typ 2-diabetes vars BMI överstiger 28. Eftersom orlistat inte fungerar för alla och effekten är relativt begränsad har behandlingen inte högsta möjliga prioritet.

Utöver orlistat är ytterligare tre läkemedel är godkända för behandling av obesitas hos vuxna: de aptitreglerande läkemedlen liraglutid (Saxenda), naltrexon/bupropion (Mysimba) samt semaglutid (Wegovy). Saxenda är även godkänt för barn från 12 år, men bör enbart skrivas ut till barn av specialistläkare inom Barn- och ungdomsmedicin.

Inga av de aptitreglerande läkemedlen ingår ännu i läkemedelsförmånen, utan får bekostas av patienterna själva.

Uppföljning av farmakologisk behandling:

• Vid acceptabel viktnedgång fortsätter man efter uppställda mål med farmakologisk behandling, i kombination med kostbehandling, fysisk aktivitet och beteendemodifikation. Dokumentation saknas för längre tids behandling än fyra år.
• Följ upp levnadsvanorna vid varje återbesök (kost, fysisk aktivitet, tobak och alkohol).
• Går patienten inte ned > 5 % på tre månader ska läkemedelsbehandling avslutas.
• Vid obesitas grad 2 eller högre (BMI ≥ 35), flera riskfaktorer, medicinska komplikationer samt dålig behandlingsframgång kan kirurgisk intervention vara motiverad (se nedan).

Remissförfarande

Remiss för viktreducerande behandling skickas från Närsjukvården till Dietistmottagningen på Rehabiliteringskliniken.

Gravida med obesitas erbjuds dietistkontakt genom remiss från Kvinnohälsovården till Dietistmottagningen på Rehabiliteringskliniken.

Kirurgisk behandling

I Region Halland är Gastric sleeve den vanligaste operationsmetoden. Vissa patienter opereras med Gastric bypass. BMI ≥ 40 eller BMI ≥ 35 med komplikationer (som exempelvis diabetes eller högt blodtryck) är ett krav för operation. Remiss till Kirurgkliniken Hallands sjukhus Varberg kan skrivas av patienten själv eller av läkare på vårdcentral.

En bedömning görs på Kirurgkliniken av kirurg, undersköterska/sjuksköterska, dietist och kurator gällande patientens psykosociala situation, levnadsvanor och missbruk/riskbruk. Patienten förväntas justera sina kost- och motionsvanor och gå ner en del i vikt innan ett eventuellt operationsdatum bestäms. Information i grupp erbjuds av dietist, kurator och fysioterapeut gällande justering av levnadsvanor. Förändringsarbete sker därefter på egen hand alternativt med hjälp av dietist, kurator, fysioterapeut eller annan vårdgivare på vårdcentral.

Obesitaskirurgi medför minskad portionsstorlek och ställer krav på näringsrik mat och att fördela matintaget på 5–6 måltider om dagen. För att minska leverns storlek inför operationen följer patienten en pulverdiet (LCD) 2–5 veckor innan operationsdagen (max 800–880 kcal/dag). Under de första veckorna efter operationen behövs anpassad konsistens på maten och proteintillskott.

Livslång behandling med följande vitamin- och mineralsupplement:

• Multivitamintablett med extra järn (t.ex. Mitt Val Kvinna; receptfritt).
• Kalcium + vitamin D (Kalcipos-D 500mg/400IE eller Calcichew-D3 500mg/400IE).
• Kobalamin (B12; t.ex. Betolvex).
• Järn (Duroferon).
• Komplettera med folsyra till gravida som genomgått obesitaskirurgi.

Uppföljning av kirurgisk behandling

• Uppföljning under det första året sker hos obesitasteamet på Kirurgkliniken, därefter remitteras patient till vårdcentral för uppföljning och förnyelse av recept.
• Uppföljning av nutrition.
• Viktkontroll samt provtagning årligen: Hb med järnstatus, kobalamin (B12), vitamin D, kalcium och folsyra.
• Uppmärksamma vikten av täta tandläkarbesök på grund av en eventuell ökad risk för karies.
• Enstaka patienter kan drabbas av hypoglykemier upp till flera år efter Gastric bypass. Vid misstanke om retroaktivhypoglykemi ska de remitteras till diabetesmottagning.
• Två år postoperativt kan bedömning göras för bukplastikoperation. Bifoga alltid Bilaga till remiss för bukreduktionsplastik.

Kapitlet utarbetat av Terapigrupp Prevention, Ohälsosamma levnadsvanor och Obesitas.