Benartärsjukdom är en del i en aterosklerossjukdom som kliniskt delas in i claudicatio intermittens (blodcirkulationen räcker inte till vid arbete; kärlkramp i benet) och kritisk ischemi (blodcirkulationen räcker inte till i vila, vilket leder till vilovärk, gangrän och sår som inte läker). Vid benartärsjukdom föreligger oftast ett sänkt ankel-/brakialindex (ABI) < 0,9.
Riskfaktorer
- Diabetes och rökning är huvudsakliga riskfaktorer för benartärsjukdom.
- Systoliskt blodtryck, LDL-kolesterol och triglycerider bidrar också till ökad risk.
- Hög ålder är en oberoende riskfaktor av större dignitet än blodfetterna.
Prognos
Ca 75 % av patienter med claudicatio intermittens förbättras eller förblir stabila i sina symtom efter diagnos, förutsatt att rökstopp uppnås. Vid kritisk ischemi är prognosen betydligt sämre med dödlighet på ca 20 % per år. Det stora hotet mot patientens överlevnad är vaskulär sjukdom i hjärta eller hjärna, ej i benet!
Symtom och utredning
Utredning på vårdcentral bör innefatta:
- God anamnes innefattande patientens besvär och riskfaktorer.
- Förekomst av bensår/fotsår.
- Klinisk kärlstatus med palpation av pulsar i ljumskar, knäveck och på fotnivå.
- Distalt tryck och helst ett provokationstest vid claudicatio intermittens. Provokationstest utförs enklast med tåhävningar tills smärta. En tydlig sänkning av trycket efter provokationstest med tåhävningar är det säkraste dignostiska testet.
- Lägestest vid kritisk ischemi (att lyfta patientens ben cirka 60 grader under drygt en minut). Blir foten blek är trycket i benet under 50 mmHg.
Kärlröntgen har ingen plats i den primära utredningen och utförs endast inför en planerad intervention i selekterade fall av kärlkirurg.
Claudicatio intermittens
Claudicatio intermittens eller fönstertittarsjuka innebär en etablerad benartärsjukdom med ansträngningsutlösta smärtor i nedre extremiteten eller höften. Smärtorna släpper i vila. Vid benarträrsjukdom föreligger oftast ett sänkt ankel-/brakialindex (ABI) < 0,9.
Kritisk ischemi
Kritisk benischemi definieras som:
- Sår eller gangrän i foten, alternativt vilovärk i foten i mer än två veckor, orsakat av ateroskleros.
- Ofta ankeltryck < 50–70 mmHg och tåtryck < 30–50 mmHg.
Den kliniska bilden vid kritisk ischemi är vilovärk, gangrän eller sår som inte läker. Typiskt är att patienten hänger med benet utanför sängkanten eller sitter och sover. Benet är rodnat och ibland svullet om det hängt mycket. Lyfter man benet blir det blekt och mer smärtande.
OBS! Diabetiker och patienter med avancerad kärlsjukdom har ofta stela kärl som är svåra att komprimera vid blodtrycksmätning på ankelnivå. Detta leder till falsk för högt ankeltryck, istället rekommenderas tåtrycksmätning. Beakta att tåtryck kan ge falskt för lågt värde. Kliniken ska därför styra och tryckmätningarna kan endast utgöra ett stöd för den kliniska bilden.
Samtliga diabetiker med fotsär som inte läker som förväntat inom två veckor ska kärlutredas.
Akut handläggning
Kontakt med specialiserad vård:
- Akut remiss vid tecken till plötslig cirkulationsstörning (akut benischemi) – plötslig smärta, blekhet, kyla distalt.
- Remiss utan dröjsmål vid snabb progress av sår eller vävnadsdöd samt vid tillkomst av infektiös fotkomplikation.
Behandling vid kronisk ischemi
Vid claudicatio intermittens är behandlingen i första hand konservativ. Rökstopp, gångträning och farmakologisk behandling avseende aterosklerossjukdomen är hörnstenarna. Vid invalidiserande besvär, trots ovanstående behandling under 6–12 månader, kan kärlintervention övervägas. Rökstopp är ett krav för att detta ska bli aktuellt.
Vid kritisk ischemi är det som regel motiverat med en kärlkirurgisk bedömning. Syftet med en kärlintervention kan vara att åstadkomma smärtfrihet, sårläkning eller bibehållen gångfunktion. Används benet varken till att gå eller att stödja på är amputation ofta ett bättre alternativ framförallt vid sårproblematik.
Livsstilsförändringar
- Rökstopp, absolut viktigaste åtgärden! Se kapitel Allergi, astma och KOL, Rökavvänjning.
- Gångträning vid claudicatio. Regelbunden, gärna handledd gångträning till smärtgenombrott. Smärtan är inte farlig.
Farmakologisk behandling
Trombocythämmare
I första hand rekommenderas monoterapi med acetylsalicylsyra (Trombyl) eller klopidogrel. Kombinationsbehandling har inte någon fördel jämfört med monoterapi, frånsett efter vissa ballongvidgningsingrepp under begränsad tid.
Statiner
I normalfallet rekommenderas statinbehandling. Se avsnittet Farmakologisk behandling i delkapitel Hyperlipidemi.
Blodtrycksbehandling
Blodtrycksbehandling bör ske enligt gällande riktlinjer för hypertonibehandling. Dock bör viss försiktighet iakttas vid kritisk ischemi. Betablockad försämrar inte cirkulationen mer än övrig antihypertensiv behandling och är inte kontraindicerat.
Observera att vilovärk orsakas av ett sänkt perfusionstryck till följd av planläget i sängen och det lägre blodtrycket nattetid. 24-timmars blodtrycksmätning kan ofta avslöja låga tryck nattetid och en minskning av blodtrycksmedicineringen kan i dessa fall ge god effekt. Patientens välbefinnande måste vara vägledande för medicineringen.
Icke-farmakologisk behandling
- Endovaskulär behandling (PTA).
- Öppen kärlkirurgi.
Kärlkirurgisk behandling eller utredning inför sådan är oftast indicerad vid
- Akut ischemi med funktionsbortfall och smärta.
- Kronisk kritisk ischemi med vilovärk, gangrän eller sår som inte läker
- Kronisk ischemi med claudicatio intermittens efter riskfaktorsanering och aktiv gångträning. Utvärdering efter minst sex månader innan remiss till kärlkirurg om patienten är motiverad. Resultatet av tryckmätningar utgör aldrig indikation för åtgärd.