Benartärsjukdom

Benartärsjukdom

Benartärsjukdom är en del i en aterosklerossjukdom som kliniskt delas in i claudicatio intermittens (blodcirkulationen räcker inte till vid arbete (kärlkramp i benet)) och kritisk ischemi (blodcirkulationen räcker inte till i vila, vilket leder till vilovärk, gangrän och sår som inte läker).

Riskfaktorer

Diabetes och rökning är huvudsakliga riskfaktorer för benartärsjukdom. Systoliskt blodtryck, LDL-kolesterol och triglycerider bidrar också till ökad risk. Hög ålder är en oberoende riskfaktor av större dignitet än blodfetterna.

Prognos

Ca 75 % av patienter med claudicatio intermittens förbättras eller förblir stabila i sina symtom efter diagnos, förutsatt att rökstopp uppnås. Vid kritisk ischemi är prognosen betydligt sämre med dödlighet på ca 20 % per år. Det stora hotet mot patientens överlevnad är vaskulär sjukdom i hjärta eller hjärna, ej i benet!

Symtom och utredning

Claudicatio intermittens

Vid claudicatio intermittens är symtomen gångrelaterade smärtor i vader eller upp mot skinkorna beroende på var kärlförändringarna sitter. En bra anamnes är viktigast och diagnosen bekräftas med ett kärlstatus, gärna med ett ankeltryck. Ett sänkt ankeltryck, helst i kombination ett provokationstest, utförs enklast med tåhävningar tills smärta. Normalt sätt är trycket högre på ankelnivå. En kvot mellan trycket i benet och armen som är under 0,9 är patologiskt och kan bekräfta diagnosen. En tydlig sänkning av trycket efter provokationstest med tåhävningar är det säkraste diagnostiska testet. Kärlröntgen har ingen plats i den primära utredningen och utföres endast inför en planerad intervention i selekterade fall.

Kritisk ischemi

Den kliniska bilden vid kritisk ischemi är vilovärk, gangrän eller sår som inte läker. Typiskt är att patienten hänger med benet utanför sängkanten eller sitter och sover. Benet är rodnat och ibland svullet om det hängt mycket. Lyfter man benet blir det blekt och mer smärtande.

Det enklaste och mest tillförlitliga sättet att särskilja om det föreligger ett kritiskt lågt tryck eller inte är det så kallade lägestestet (att lyfta patientens ben cirka 60 grader under drygt en minut). Blir foten blek är trycket i benet under 50 mm Hg.

OBS! Diabetiker och patienter med avancerad kärlsjukdom har ofta stela kärl som är svåra att komprimera vid blodtrycksmätning på ankelnivå. Detta leder till falsk för högt ankeltryck, istället rekommenderas tåtrycksmätning. Beakta att tåtryck kan ge falskt för lågt värde. Kliniken ska därför styra och tryckmätningarna kan endast utgöra ett stöd för den kliniska bilden.

Utredning på vårdcentral bör innefatta:

• God anamnes innefattande patientens besvär och riskfaktorer.
• Förekomst av bensår/fotsår.
• Klinisk kärlstatus med palpation av pulsar i ljumskar, knäveck och på fotnivå.
• Distalt tryck och helst ett provokationstest vid claudicatio intermittens.
• Lägestest vid kritisk ischemi.

Eventuell kärlröntgen initieras av kärlkirurg.

Akut ischemi

Inte sällan är insjuknandet plötsligt, till följd av en kardiell emboli eller en arteriell trombos i ett sjukt kärlavsnitt. Vid total upphävd blodcirkulationen är muskulaturen död efter ca sex timmar och därmed benet. Detta är sällan fallet men kan förekomma vid embolier eller vid kärlskador. Vid hållpunkter för kardiell embolisering ska lågmolekylärt heparin sättas in i fulldos. För övriga patienter räcker underhållsbehandling med t.ex. Innohep 4500 E en gång dagligen.

Ta reda på tidpunkten för insjuknandet och bedöm ischemins svårighetsgrad genom att undersöka funktionsnivån. Handläggningen ska styras utifrån detta enligt nedanstående.

1. 1. Ingen muskelfunktion och ingen känsel oavsett smärta – remiss till akutmottagning/kontakta kärlkirurg omedelbart, revaskularisering inom sex timmar från insjuknandet blir ofta avgörande.
   2. Bevarad muskelfunktion men nedsatt känsel. Inläggningsfall för ställningstagande till revaskularisering. Konsultera kärlkirurg men behöver inte åtgärdas jourtid.
   3. Bevarad muskelfunktion och intakt känsel men smärta vid ansträngning. Inte inläggningsfall, men kontakt med kärlkirurg närmaste vardag.

Behandling vid kronisk ischemi

Vid claudicatio intermittens är behandlingen i första hand konservativ. Rökstopp, gångträning och farmakologisk behandling avseende aterosklerossjukdomen är hörnstenarna. Vid invalidiserande besvär, trots ovanstående behandling under 6–12 månader, kan kärlintervention övervägas. Rökstopp är ett krav för att detta ska bli aktuellt.

Vid kritisk ischemi är det som regel motiverat med en kärlkirurgisk bedömning. Syftet med en kärlintervention kan vara att åstadkomma smärtfrihet, sårläkning eller bibehållen gångfunktion. Används benet varken till att gå eller att stödja på är amputation ofta ett bättre alternativ framförallt vid sårproblematik.

Livsstilsförändringar

• Rökstopp, absolut viktigaste åtgärden! Se kapitel Allergi, astma och KOL, Rökavvänjning.
• Gångträning vid claudicatio. Regelbunden, gärna handledd gångträning till smärtgenombrott. Smärtan är inte farlig.
• Kostråd. Se kapitel Prevention och behandling av ohälsosamma levnadsvanor, Matvanor. Ge alltid kostråd då lipidsänkare insätts.

Farmakologisk behandling

Trombocythämmare

I första hand rekommenderas monoterapi med acetylsalicylsyra (Trombyl) eller klopidogrel. Kombinationsbehandling har inte någon fördel jämfört med monoterapi, frånsett efter vissa ballongvidgningsingrepp under begränsad tid.

Statiner

I normalfallet rekommenderas statinbehandling. Se avsnittet Farmakologisk behandling i delkapitel Hyperlipidemi.

Blodtrycksbehandling

Blodtrycksbehandling bör ske enligt gällande riktlinjer för hypertonibehandling. Dock bör viss försiktighet iakttas vid kritisk ischemi. Betablockad försämrar inte cirkulationen mer än övrig antihypertensiv behandling och är inte kontraindicerat.

Observera att vilovärk orsakas av ett sänkt perfusionstryck till följd av planläget i sängen och det lägre blodtrycket nattetid. 24-timmars blodtrycksmätning kan ofta avslöja låga tryck nattetid och en minskning av blodtrycksmedicineringen kan i dessa fall ge god effekt. Patientens välbefinnande måste vara vägledande för medicineringen.

Icke-farmakologisk behandling

• Endovaskulär behandling (PTA).
• Öppen kärlkirurgi.

Kärlkirurgisk behandling eller utredning inför sådan är oftast indicerad vid

• Akut ischemi med funktionsbortfall och smärta.
• Kronisk kritisk ischemi med vilovärk, gangrän eller sår som inte läker
• Kronisk ischemi med claudicatio intermittens efter riskfaktorsanering och aktiv gångträning. Utvärdering efter minst sex månader innan remiss till kärlkirurg om patienten är motiverad. Resultatet av tryckmätningar utgör aldrig indikation för åtgärd.

All kärlkirurgisk behandling av benischemi har begränsad hållbarhet och utförs inte förebyggande. Däremot är det viktigt att vid kritisk ischemi med vävnadsskada och risk för benets överlevnad tidigt remittera för bedömning och inte tillåta sårprogress om arteriell insufficiens är den bakomliggande orsaken. Saknas gångförmåga permanent ska amputation i samråd med patienten övervägas som ett alternativ.