Kranskärlssjukdom

Kranskärlssjukdom är den vanligaste formen av hjärt-kärlsjukdom och kan definieras som bröstsmärta orsakad av en relativ brist i myokardiets blodförsörjning i förhållande till dess behov. Oftast är myokardischemi utlöst av koronar stenos, men i sällsynta fall förekommer exempelvis påtaglig hjärtmuskelhypertrofi sekundär till tät aortastenos. Extrakardiella orsaker till kranskärlssjukdom är exempelvis anemi och hypertyreos.

Kranskärlssjukdom kan delas in i kronisk och akut kranskärlssjukdom:

Kronisk kranskärlssjukdom kan ge kärlkramp (bröstsmärta, angina pectoris) eller andnöd i samband med ansträngning på grund av tillfällig syrebrist i hjärtat. Kan även ge symtom som vid hjärtsvikt eller hjärtarytmi eller vara helt asymtomatisk. Se vidare i avsnittet Kronisk kranskärlssjukdom nedan.

Akut kranskärlssjukdom kan ge plötslig bröstsmärta även i vila (insatbil angina pectoris) eller bestående hjärtmuskelskada (hjärtinfarkt). Se vidare i avsnittet Akut kranskärlssjukdom.

Kronisk kranskärlssjukdom

Funktionsklassificering

Kärlkramp kan klassificeras enligt Canadian cardiovascular society (CCS):

• CCS I – smärta endast vid kraftig ansträngning.
• CCS II – symtom vid ordinarie aktiviteter i snabb takt, efter måltider, i kallt blåsigt väder eller vid emotionell stress.
• CCS III – symtom vid lättare ansträngning. Markant funktionsnedsättning.
• CCS IV – symtom vid minsta fysiska aktivitet eller i vila.

Riskfaktorer

Hög ålder, hereditet, rökning, hypertoni, diabetes, hyperlipidemi, njursvikt, annan hjärt-kärlsjukdom, stress.

Utredning

• Anamnes – fråga specifikt efter symtomdebut, duration och frekvens av symtom samt utlösande faktorer för att kunna bedöma funktionsklassificering. Efterfråga blödningsanamnes inför eventuell behandling.
• Status:

  • • Allmäntillstånd.
    • Hjärta – frekvens, rytm, biljud.
    • Lungor.
    • Blodtryck.
    • Vikt, BMI och midjemått.
    • Kärlstatus – perifera pulsar, karotisaskultation.
    • Bröstkorg – palpationsömhet.
    • Bukstatus.

• EKG – ST-förändringar vid smärta, misstanke om genomgången infarkt, vänstergrenblock, arytmi.

Handläggning vid utredning

Insättande av antiangös behandling. Utvärdera effekt. Om god effekt stärker det misstanke om kranskärlssjukdom. Överväg insättning av kortverkande nitroglycerin redan vid klinisk misstanke.

Laboratorieprover

• Blodstatus, glukos, elektrolyter, njurfunktion och lipider.
• Överväg ytterligare prover för att utesluta leverpåverkan, tyroideasjukdom, hjärtsvikt och inflammation.

Behandling kronisk kranskärlssjukdom

Livsstilsförändringar kronisk kranskärlssjukdom

• Livsstilsförändringar gäller ALLA patienter med kranskärlssjukdom.
• Rökstopp. Stöd med att sluta röka ska erbjudas alla rökare med kranskärlssjukdom. Åtgärden påverkar livslängden. Se även kapitel Allergi, astma och KOL, Rökavvänjning.
• Kost: se kapitel Prevention och behandling vid ohälsosamma levnadsvanor, Matvanor. Betona även patientens eget ansvar för behandlingen.
• Fysisk aktivitet. Se kapitel Prevention och behandling vid ohälsosamma levnadsvanor, Fysiskt aktivitet.
• Övervikt/fetma, särskilt bukfetma. Se kapitel Obesitas, Undersökning och bedömning och kapitel Prevention och behandling vid ohälsosamma levnadsvanor.

Läkemedelsbehandling kronisk kranskärlssjukdom

Ge antitrombotisk och kärlkrampsförebyggande behandling. Behandla riskfaktorer och samsjuklighet.

Antitrombotisk behandling – trombocythämmare

Acetylsalicylsyra (ASA; Trombyl) 75 mg x 1. Behandlingen bör vara livslång. Kontraindikationer: aktivt ulcus och trombocytopeni. Vid magbiverkningar av ASA kan tillägg av protonpumpshämmare övervägas. Klopidogrel 75 mg x 1 kan ersätta ASA vid specifik överkänslighetsreaktion. Vid behandling med antikoagulantia på annan indikation bör ASA avstås.

Kärlkrampsförebyggande behandling

Anfallskuperande behandling med kortverkande nitroglycerin bör alltid ordineras. Utöver detta rekommenderas behandling med ett eller flera kärlkrampsförebyggande läkemedel.

Selektiv betablockerare

Betablockerare är förstahandsval vid effortangina.

• Metoprolol depottablett (förstahandsval). Titrera upp till högsta tolererade dos, max 200 mg x 1.
• Bisoprolol tablett (andrahandsval). Max 10 mg x 1.

Kontraindikationer: AV-block II och III. Renodlad astma utgör relativ kontraindikation, för dessa patienter kan istället verapamil vara att föredra.

Kalciumantagonister

Amlodipin 5–10 mg x 1. Kan kombineras med betablockerare och långverkande nitrat.

Långverkande nitrat

Isosorbidmononitrat depottablett 30–60 (–120) mg. Beakta risk för ortostatism.

Vanligen doseras isosorbidmononitrat på morgonen, men om patienten övervägande har nattliga besvär kan dosering ske eftermiddag eller kväll. För att undvika toleransutveckling bör det föreligga ett fritt intervall under halva dygnet. Huvudvärk är den vanligaste biverkan, inled därför gärna behandlingen med 30 mg dagligen (tablett 30 mg alternativt tablett 60 mg 0,5 x 1) med försök till dosökning efter några dagar.

Statiner

Atorvastatin 40–80 mg x 1 eller rosuvastatin 20–40 mg x 1 rekommenderas för att sänka blodfetterna vid kranskärlssjukdom. Se även avsnitt Sekundärprevention vid känd kranskärlsjukdom nedan.

Anfallskupering och situationsprofylax med kortverkande nitroglycerin

Kortverkande nitroglycerin bör alltid ordineras!

• Glycerylnitrat spray (Glytrin, Nitrolingual) 0,4–0,8 mg sublingualt vid behov. Har effekt inom någon minut, duration omkring 20 minuter. Rekommendera gärna patienten att prova en dos hemma i lugnt skede.

• Suscard buckaltablett 2,5 mg i förebyggande syfte eller som akut behandling. I förebyggande syfte tas en tablett före ansträngning. Effekt inom någon minut, avtar inom ca 15–20 min efter att ha tagits ut. Om tabletten hålls kvar under läppen kan effekten vara upp till 4–5 timmar.

Remissindikationer kronisk kranskärlssjukdom

• Patient där revaskulisering kan vara aktuell.

eller

• Patient med otillfredsställande svar på farmakologisk behandling (mer än 2 kärlskrampsförebyggande läkemedel).

Remissinnehåll

Remissbedömande kardiolog beslutar vilken utredning som är lämplig. För att på bästa möjliga sätt kunna bedöma detta är det viktigt att remiss innehåller alla relevanta uppgifter.

• Noggrann symtombeskrivning:

  • • När – vid ansträngning eller stress?
    • Var – central bröstsmärta, övre buk, utstrålning?
    • Hur – tryckande, bandformad, stickande, huggande?
    • Duration?
    • Regress – vila eller nitroglycerin?

• Samsjuklighet.
• Ärftlighet.
• Riskfaktorer, inklusive tobaksvanor.
• Kliniska fynd.
• Aktuella läkemedel.
• Relevanta labdata: Hb, glukos, lipidstatus, njurfunktion.
• Patientens livskvalitet och förväntad nytta av ischemiutredning bör framgå.
• Eventuellt tidigare hjärtinfarkt eller revaskularisering.

Icke-farmakologisk behandling – revaskulisering

Efter utredning med kranskärlsröntgen kan det eventuellt var aktuellt med PCI (percutaneous coronary intervention) eller CABG (coronary bypass (öppen kirurgi)).

Akut kranskärlssjukdom (AKS)

Akut kranskärlssjukdom kan delas in i ickestabil angina pectoris, icke ST-höjningsinfarkt (non-STEMI) och ST-höjningsinfarkt (STEMI).

Riskfaktorer

Hög ålder, hereditet, rökning, hypertoni, diabetes, hyperlipidemi, njursvikt, annan hjärt-kärlsjukdom, stress.

Symtom vid akut hjärtinfarkt

• Ihållande central bröstsmärta, obehag eller tryck i bröstet i mer än 5–10 minuter med eventuell smärtutstrålning till nacke, käke, skuldra eller arm.
• Smärta i rygg eller buk.
• Vegetativa symtom med illamående, yrsel, kallsvettningar, rädsla eller ångest.
• Andnöd eller hjärtarytmi.
• Sjukdomskänsla.
• Svimning eller svimningskänsla.

Vid diabetes eller högre ålder kan symtomen vara mer diffusa, med stark trötthet och mindre eller ingen bröstsmärta.

Symtom vid instabil angina

• Nydebuterad (sedan 4–5 veckor) typisk angina pectoris.
• Ändrad karaktär eller intensifiering av tidigare stabil angina.
• Försämrad effekt av nitroglycerin.
• Tillkomst av viloangina.

Utredning

Anamnes:

Fråga specifikt efter smärtdebut, duration, utlösande faktorer? Känd angina pectoris eller tidigare hjärtinfarkt, PCI, CABG? Aktuella läkemedel samt ulcus eller annan blödning nyligen inför eventuell behandling. Andra sjukdomar som har betydelse för handläggning?

Status:

• Allmäntillstånd inklusive smärtbedömning (VAS-skala).
• Hjärta – frekvens, blåsljud, rytm.
• Lungor – andningsfrekvens, biljud, saturation.
• Blodtryck.
• Bukpalpation.
• Thoraxpalpation.
• 12-avlednings-EKG.

EKG – Följande EKG-fynd kan tillsammans med symtom tala för akut kranskärlssjukdom:

• Kvinnor – ST-höjning i V2–V3 ≥ 1,5 mm utan samtidig vänsterkammarhypertrofi (VKH) eller vänstergrenblock (LBBB).
• Män – ST-höjning i V2–V3 ≥ 2 mm (≥ 2,5 mm om < 40 år) utan samtidig VKH eller LBBB.
• ST-höjning ≥ 1 mm i minst två angränsande avledningar utom V2–V3.
• ST-sänkningar.
• Nytillkommen T-vågsnegativitet.
• Nytillkommen Q-våg i två angränsande avledningar.
• Nytillkommet LBBB.

Behandling akut kranskärlssjukdom

Instabil angina/Non-STEMI

Akut remiss och transport till akutmottagning för bedömning och inläggning. Vid symtom ges akut behandling i väntan på transport.

STEMI

Akut transport med ambulans till PCI-enhet efter kontakt med medicinjour som i samråd med mottagande enhet beslutar vilket center patienten ska transporteras till.

Läkemedelsbehandling akut kranskärlssjukdom

• Alla patienter laddas med ASA 300 mg som laddningsdos om inga absoluta kontraindikationer föreligger.
• Ge 1–2 doser nitroglycerin under tungan vid bröstsmärta.
• Ge morfin iv vid smärta.
• Överväg furosemid 20–40 mg iv vid tecken på akut hjärtsvikt.
• Ge syrgas om syremättnad < 90 %.
• Eventuellt heparin 5000 IE iv efter ordination av PCI-operatör.
• Atorvastatin 80 mg så snart det är möjligt.

Sekundärprevention vid känd kranskärlssjukdom

Livsstilsförändringar sekundärprevention

• Livsstilsförändringar gäller ALLA patienter med kranskärlssjukdom.
• Rökstopp. Stöd med att sluta röka ska erbjudas alla rökare med kranskärlssjukdom. Åtgärden påverkar livslängden. Se även kapitel Allergi, astma och KOL, Rökavvänjning.
• Kost: se kapitel Prevention och behandling vid ohälsosamma levnadsvanor, Matvanor. Betona även patientens eget ansvar för behandlingen.
• Fysisk aktivitet. Se kapitel Prevention och behandling vid ohälsosamma levnadsvanor, Fysiskt aktivitet.
• Övervikt/fetma, särskilt bukfetma. Se kapitel Obesitas, Undersökning och bedömning och kapitel Prevention och behandling vid ohälsosamma levnadsvanor.

Läkemedelsbehandling sekundärprevention

Antitrombotisk behandling

Behandlingstiden blir alltid individuellt anpassad med hänsyn till bland annat indikation, risk för blödningsbiverkan och andra nödvändiga sjukvårdande åtgärder. Huvudregeln är dubbel trombocythämning i 3–12 månader. I enstaka fall kan fortsatt behandling i upp till tre år med lägre dos av tikagrelor (60 mg x 2) vara aktuell, bedöms av kardiolog.

Ett ökande antal patienter har indikation för NOAK/warfarin på grund av förmaksflimmer. Dessa behöver under en viss tid efter en genomgången PCI-behandling med antikoagulantia i kombination med dubbel trombocythämning, därefter dubbelbehandling med antikoagulantia och en trombocythämmare, vanligtvis klopidogrel. Strategin avgörs av hjärtspecialist.

Patienter med etablerad kranskärlssjukdom och hög kardiovaskulär risk (perifer kärlsjukdom, tidigare stroke, diabetes, njursvikt) kan i enstaka fall vara aktuella för kombinationsbehandling ASA och rivaroxaban 2,5 mg x 2 tills vidare. Behandling sker efter beslut av kardiolog.

Statiner

Atorvastatin 40–80 mg x 1 eller rosuvastatin 20–40 mg x 1.

Det vetenskapliga underlaget är gott för att behandla patienter med manifest kranskärlssjukdom även vid normala eller låga kolesterolnivåer. Försiktighet med rosuvastatin vid GFR < 60 ml/min, se FASS. Rosuvastatin är kontraindicerat vid GFR < 30 ml/min.

Vid otillräcklig effekt av statiner ges tillägg av ezetimib. Viktigt att målvärden nås och bibehålles, se delkapitel Hyperlipidemi.

Vid akuta koronara syndrom används en hög dos atorvastatin 80 mg eller rosuvastatin 40 mg. Dosen får omvärderas vid senare uppföljning.

ACE-hämmare och angiotensinreceptorblockerare (ARB)

Ramipril i måldos 10 mg/dygn rekommenderas till postinfarktpatienter med hjärtsvikt med eller utan symtom (EF < 40%), diabetes och/eller hypertoni.

Vid intolerans mot ACE-hämmare kan ARB användas, t.ex. kandesartan med måldos 32 mg/dag.

Behandlingsval vid komorbiditet

Diabetes mellitus och nedsatt glukostolerans, se kapitel Diabetes. Diabetessjukdom (med stor sannolikhet även nedsatt glukostolerans) utgör en oberoende riskfaktor, särskilt hos kvinnor. Patienter med typ 2-diabetes med ischemisk hjärtsjukdom bör erbjudas behandling med SGLT-2-hämmare eller GLP-1-analog.

Hypertoni, se delkapitel Hypertoni.

Depression. Social isolering och depression har visats vara oberoende riskfaktorer för mortalitet och återinsjuknande i icke-fatal kranskärlsjukdom efter hjärtinfarkt, se kapitel Psykiatri, Depression.

Relaterad information

Regional information om Ischemi på Vårdgivarwebben.

Nationellt system för kunskapsstyrning Hälso- och sjukvård: Riktlinje för sekundärprevention vid kranskärlssjukdom – långsiktig uppföljning inom primärvård.