Hypertoni

Definition

Hypertoni definieras som blodtryck ≥ 140/90 mmHg vid upprepade mätningar på vårdmottagning. Diagnosen kan även ställas med hjälp av ambulatorisk blodtrycksmätning (24 h blodtrycksmätning) eller hemblodtrycksmätning. För definition av olika grader av hypertoni och gränsvärden vid olika typer av blodtrycksmätning, se även Tabell 9.1.

Sekundär hypertoni

Cirka 10–20 % av hypertonifallen utgörs av sekundär hypertoni, där det bakomliggande tillståndet ofta kan åtgärdas varvid blodtrycket normaliseras helt eller delvis. Exempel på bakomliggande orsaker kan vara:

• Primär aldosteronism – den vanligaste orsaken till sekundär hypertoni.
• Annan endokrin sjukdom – hypo- eller hypertyreos, feokromocytom, hyperparatyreoidism, Cushings syndrom, akromegali.
• Läkemedel – p-piller, antidepressiva, NSAID, steroider, erytropoetin, ciklosporin eller bupropion/naltrexon.
• Annan substans – alkohol, droger, högt intag av lakrits och/eller salt.
• Njursjukdom – njurartärstenos (aterosklerotisk eller fibromuskulär dysplasi), renal parenkymatös hypertoni.
• Obstruktiv sömnapné.
• Coarctatio aortae.
• Graviditet.

Sekundär hypertoni bör misstänkas vid exempelvis terapisvikt, svår hypertoni hos framförallt yngre personer samt vid försämrad blodtryckskontroll hos tidigare välkontrollerad patient. Observera dock att en vanlig orsak till resistent hypertoni/terapisvikt är bristande compliance.

Blodtrycksmätning

Vid kontroll av blodtryck utfört av vårdpersonal på vårdinrättning behöver blodtrycket som regel kontrolleras vid tre olika tillfällen innan diagnosen hypertoni kan ställas. Mycket höga uppmätta blodtryck (> 180/110 mmHg) bör bedömas av läkare direkt.

Ambulatorisk blodtrycksmätning under 24 timmar ger ytterligare information och vägledning för diagnos och behandling. Metoden kan användas frikostigt, såväl för att konstatera eller avfärda diagnos, som för att bedöma grad av hypertoni och för att följa upp insatt behandling.

Hemblodtrycksmätning är ett annat alternativ för diagnos och uppföljning. Vid hemblodtrycksmätning: säkerställ att apparaturen fungerar, att patienten behärskar att använda den korrekt samt informera patienten att inte på egen hand justera sin medicinering utifrån de värden som uppmäts.

Instruktioner till patienten:

• Undvik tobak eller koffein före mätningen.
• Använd överarmsmanschett, genomför mätning i sittande ställning med armen på armstöd.
• Vila 5 minuter och gör sedan två mätningar med 1–2 minuters mellanrum.
• Upprepa mätningarna morgon och kväll i 3–7 dagar.
• Beräkna medelvärde för mätningarna, exkludera första dygnet.

Ortostatiskt blodtryckstest innebär en standardiserad blodtrycksmätning följt av mätning i stående ställning efter 1 respektive 3 minuter. En ytterligare mätning efter 5–7 minuter kan vara av värde. Se Tillvägagångssätt i Vårdhandboken, avsnitt Ortostatisk prov.

Utredning

Utredningen vid konstaterad eller misstänkt hypertoni syftar till att bedöma patientens samlade kardiovaskulära risk samt att upptäcka sådant som eventuell sekundär hypertoni eller hypertoniorsakad organskada. Se delkapitel Bedömning kardiovaskulär risk.

Som minimiutredning rekommenderas, förutom anamnes och status:

• EKG för att bedöma organpåverkan, särskilt vänsterkammarhypertrofi eller tecken på ischemisk hjärtsjukdom.
• Blodprover:

  • • Na, K, krea.
    • Kolesterol, LDL, HDL, TG (triglycerider fastande).
    • Albumin/krea-kvot, stickprov (ALKRES).
    • TSH.
    • P-glukos.
    • B-PEth.

Överväg ytterligare prover (till exempel aldosteron/reninkvot: S-aldosteron och P-renin) utifrån samsjuklighet, riskfaktorer för hjärt-kärlsjukdom och/eller misstanke om sekundär hypertoni.

Mål och målvärden

Målet med blodtrycksbehandling är att minska kardiovaskulär dödlighet och sjuklighet sekundärt till hypertonin. Detta görs genom att uppnå och vidmakthålla ett målblodtryck, om möjligt < 140/90 mmHg i de flesta fall, se Tabell 9.2. Vid mycket höga blodtryck ska behandling startas omedelbart för att sänka blodtrycket. För värdering av kardiovaskulär risk, se delkapitel Bedömning kardiovaskulär risk.

Behandlingsstrategi

Val av behandlingsstrategi vid konstaterad hypertoni beror på faktorer som blodtrycksnivå/grad av hypertoni, patientens samlade kardiovaskulära risk och patientens ålder. Se delkapitel Bedömning kardiovaskulär risk.

Hypertonibehandling under och efter graviditet

Högt blodtryck under och efter graviditet definieras som för icke-gravida, se Tabell 9.1 ovan.

• Högt blodtryck som upptäcks innan graviditetsvecka 20 bedöms som kronisk hypertoni.
• Högt blodtryck efter graviditetsvecka 20 bedöms som graviditetshypertoni.
• Preeklampsi definieras som högt blodtryck under graviditet samt påverkan på annat organ (exempelvis njurar med proteinuri). Högt blodtryck under graviditet är en riskfaktor för utveckling av preeklampsi.

Högt blodtryck under graviditet normaliseras ofta efter partus, men det kan ta olika lång tid för olika kvinnor. För vissa så blir det en kvarstående kronisk hypertoni.

Graviditetshypertoni och preeklampsi utgör en riskfaktor för att senare i livet utveckla en hypertoni, ibland redan inom de närmsta åren.

Hypertonibehandling inför graviditet och i tidig graviditet

Kvinnor i fertil ålder med en läkemedelsbehandlad kronisk hypertoni bör i samband med ordinarie kontroll på vårdcentral tillfrågas om eventuell graviditetsönskan för planering av medicinering.

Vid tidig graviditet ska kvinnan sättas över på behandling som tolereras under graviditet. Blodtryck följs upp och patienten uppmanas att kontakta Kvinnohälsovården för fortsatta kontroller och planering av graviditet. Målblodtryck < 140/90 mmHg.

Läkemedel vid graviditet

• Förstahandsval tablett labetalol (Trandate). Startdos 100 mg x 3. Kan höjas till 400 mg x 4. Överväg kombinationsbehandling med annat preparat vid dos > 200 mg x 3. Observera att läkemedlet inte ingår i högkostnadsskyddet för läkemedel.
• Andrahandsval depottablett nifedipin (Adalat Oros). 30–60 mg x 1.

Postpartum

Vid misstanke om att kvinnan kan behöva en längre tids behandling postpartum sätts ofta enalapril in innan övrig medicinering trappas ut.

Kvinnan uppmanas att kontrollera blodtrycket vid 1–2 gånger första veckan och 1 gång i veckan under minst vecka 2–4. Vid blodtryck < 130/80 minskas dosering.

Förslag på nedtrappning labetalol

Minska dos labetalol med 100 mg/dos, det vill säga att dosering labetalol 200 mg x 3 sänks till 100 mg x 3.

Förslag på nedtrappning nifedipin

Minska dos nifedipin depottablett med 30 mg.

För läkemedelsval under amning, se Janusmed amning.

Hypertonibehandling hos äldre

Livsstilsförändringar/icke-farmakologisk behandling

Livsstilsförändringar är den primära åtgärden för att sänka blodtrycket och minska den kardiovaskulära risken, oavsett om behandling med läkemedel inleds samtidigt eller ej.

Utifrån behov rekommenderas även interventioner enligt Tabell 9.3.

För ytterligare information om livsstilsförändringar, se kapitel Prevention och behandling vid ohälsosamma levnadsvanor.

Läkemedelsbehandling

Läkemedelsval vid hypertonibehandling påverkas av samsjuklighet, riskfaktorer, biverkningar och patientens önskemål. Som regel inleds behandlingen med två olika läkemedel, men vid blodtryck < 150 mmHg, låg kardiovaskulär risk eller ålder > 80 år kan initial monoterapi övervägas. Se delkapitel Bedömning kardiovaskulär risk.

Vid diabetes och/eller njursvikt rekommenderas ACE-hämmare eller ARB i första hand. Vid KOL kan kalciumantagonist vara att föredra på grund av viss bronkdilaterande effekt.

Överväg betablockare i alla situationer om särskild indikation för sådan behandling finns, exempelvis ischemisk hjärtsjukdom, hjärtsvikt, förmaksflimmer, migrän.

ACE-hämmare, ARB, kalciumantagonist och tiaziddiuretika ger var för sig en likartad sänkning av blodtrycket på cirka 10/5 mmHg.

Läkemedelsval

ACE-hämmare:

• Enalapril: Läkemedelsmallar från Terapigrupp Hjärta-kärl finns för 5 mg, 10 mg, 20 mg.
• Enalapril + hydroklortiazid: Läkemedelsmall från Terapigrupp Hjärta-kärl finns för 20 mg + 12,5 mg x 1.

ARB:

• Losartan: Läkemedelsmallar från Terapigrupp Hjärta-kärl finns för 50 mg, 100 mg.
• Losartan + hydroklortiazid: Läkemedelsmallar från Terapigrupp Hjärta-kärl finns för 50 mg + 12,5 mg, 100 mg + 25 mg.
• Kandesartan: Läkemedelsmall finns från Terapigrupp Hjärta-kärl för 8 mg, 16 mg.
• Kandesartan + hydroklortiazid: Läkemedelsmall från Terapigrupp Hjärta-kärl finns för 32 mg + 12,5 mg.

Tiaziddiuretika:

• Hydroklortiazid: Läkemedelsmall från Terapigrupp Hjärta-kärl finns för 25 mg.
• Bendroflumetiazid (Salures): Läkemedelsmallar från Terapigrupp Hjärta-kärl finns för 2,5 mg, 5 mg.

Tiazider ger ökad känslighet vid solexponering på grund av fotosensibilisering. Informera patienten om vikten av att begränsa solexponering.

Vid eGFR < 30 ml/min har tiazider sämre effekt.

Kalciumantagonist:

• Amlodipin: Läkemedelsmall från Terapigrupp Hjärta-kärl finns för 5 mg.

Betablockerare:

• Metoprolol: Läkemedelsmall från Terapigrupp Hjärta-kärl finns för 50 mg, 100 mg.

Aldosteronantagonist:

• Spironolakton, 25–50 mg x 1, läkemedelsmall från Terapigrupp Hjärta-kärl finns för 25 mg.

Alfareceptorblockerare:

• Doxazosin: Läkemedelsmall från Terapigrupp Hjärta-kärl finns för 4 mg.

Kapitlet utarbetat av Terapigrupp Hjärta-kärl.