Direkt till innehållet

Skriv för att söka i terapirekommendationerna

Ex. demenssjukdomar

Kranskärlssjukdom

Angina pectoris

Angina pectoris kan definieras som en bröstsmärta orsakad av en relativ brist i myokardiets blodförsörjning i förhållande till dess behov. Mestadels är myokardischemin utlöst av en koronar stenos men kan i sällsynta fall förekomma vid andra tillstånd, t.ex. påtaglig hjärtmuskelhypertrofi sekundärt till en tät aortastenos.

Angina pectoris kan även ha extrakardiella orsaker, t.ex. anemi, hypertyreos.

Man kan indela angina pectoris beroende på symtom, svårighetsgrad eller risk för utvecklande av akut hjärtinfarkt. Här följer exempel på vanligen använda indelningar.

Infarktrisk

  • Stabil angina pectoris – låg risk.
  • Instabil angina pectoris – hög risk. Beror mestadels på ruptur av koronart plaque, varvid hög risk för koronar trombos föreligger – inläggningsfall!

Definition av instabil angina

  • Nydebuterad svår angina, dvs symtom vid lindrig ansträngning.
  • Ändrad karaktär eller intensifiering av tidigare stabil angina.
  • Tillkomst av viloangina.

Akut koronart syndrom

En vanlig indelning är att man skiljer mellan stabil kranskärlssjukdom och akut koronart syndrom (AKS).

AKS innefattar ST-höjningsinfarkt (STEMI), icke ST-höjningsinfarkt (non STEMI) och instabil angina.

STEMI - Skall sändas akut med ambulans till PCI enhet efter telefonkontakt med medicinjour.

  • Alla patienter ”laddas” med 300 mg ASA (Trombyl) om inga absoluta kontraindikationer föreligger.
  • Övrig antikoagulation/trombocythämning endast efter ordination av medicinjour.
  • Nitroglycerin och morfin vid behov
  • Syrgas om syremättnad < 92 %

Bröstsmärta med misstanke om instabil angina/non STEMI - akut inläggning.

Stabil angina pectoris

Utredning

  • Anamnes.
  • Utredning av riskfaktorer. Hypertoni, hyperlipidemi, rökning, diabetes, stress samt heriditet.
  • Status. Blåsljud? Torakal palpationsömhet? Tecken till anemi eller hypertyreos? Tecken till inkompensation? Lungsjukdom? Hypertoni? Perifera pulsar?
  • EKG. ST-förändringar vid smärta? Misstanke om genomgången infarkt. Vänsterkammarhypertrofi? Vänster-grenblock?
  • Insättande av antianginös behandling. Utvärdering.

Patienter som bör remitteras till hjärtspecialist

  • Otillfredsställande svar på medicinsk behandling (≥ 2 symtomlindrande läkemedel).
  • Unga patienter med misstanke på ischemisk hjärtsjukdom.
  • Hjärtsvikt av oklar genes.

Remissbedömande kardiolog tar beslut om vilken utredning som är lämplig. För att på bästa möjliga sätt kunna bedöma detta är det viktigt att remissen innehåller alla relevanta uppgifter såsom noggrann symtombeskrivning, övrig anamnes, ärftlighet, tobakvanor samt kliniskt fynd. Aktuella läkemedel, relevanta lab.data inklusive njurfunktion.

Behandling

Läkemedelsbehandling vid stabil angina pectoris

Förstahandsval vid angina pectoris: ASA i kombination med statin, selektiv betablockerare och snabbverkande nitroglycerin v.b. samt eventuellt långverkande nitrat.

Trombocythämmare

ASA, acetylsalicylsyra (Trombyl) i lågdos (75 mg) reducerar risk för hjärtinfarkt vid angina pectoris genom dess trombocytaggregationshämmande verkan och har en dokumenterad primär- och sekundärprofylaktisk effekt. Behandlingen bör vara livslång. Kontraindikationer: aktivt ulcus och trombocytopeni. Vid magbiverkningar av ASA kan tillägg av protonpumpshämmare övervägas. Klopidogrel kan ersätta ASA vid specifik överkänslighetsreaktion.

Statiner

Det vetenskapliga underlaget är gott för att behandla patienter med manifest kranskärlssjukdom även vid normala eller låga kolesterolnivåer. Atorvastatin är förstahandspreparat. För dosering se avsnitt om Sekundärprevention vid känd kranskärlsjukdom nedan.

Selektiv betablockerare

I första hand rekommenderas metoprolol, titrera upp till högsta tolererade dos, max 200 mg, en gång dagligen.

Andrahandsval är bisoprolol max 10 mg, en gång dagligen. Kontraindikationer: AV-block II och III. Renodlad astma utgör relativa kontraindikation, här kan istället verapamil vara att föredra.

Långverkande nitrat

Förstahandsval är isosorbidmononitrat, depottablett 60 (-120) mg. Oftast dosering morgon, men om patienten övervägande har nattliga besvär kan man dosera eftermiddag eller kväll. För att undvika toleransutveckling bör det föreligga ett fritt intervall under halva dygnet. Vanligaste biverkan är huvudvärk, varför man ofta startar med låg dosering (en halv tablett á 60 mg och efter några dagar prövar dosökning).

Kalciumantagonister

Förstahandsval är verapamil (Isoptin Retard) 120-240 mg x 1-2 har en hämmande effekt på myokardkontraktilitet och AV-överledning samt även en viss kärlrelaxerande effekt. Följaktligen är AV-block II-III, samt manifest hjärtsvikt kontraindikationer. Verapamil används övervägande som alternativ till betablockerare (vid kontraindikation mot betablockerare eller vid övervägande spasmangina). Kombinationsbehandling av betablockad och verapamil rekommenderas ej.  Amlodipin 5-10 mg dagligen har en selektiv kärlvidgande effekt på grund av minskad kärltonus. Amlodipin kan även även kombineras med betablockerare och långverkande nitrat.

Anfallskupering och situationsprofylax

Glycerylnitrat i form av Glytrin spray 0,4-0,8 mg, Nitrolingual spray 0,4-0,8 mg sublingualt vid behov. Effekt inom någon minut, duration omkring 20 minuter. Rekommendera gärna provdos hemma i lugnt skede. Suscard buckaltablett 2,5 mg i förebyggande syfte eller som akut behandling. I förebyggande syfte tas 1 tablett före ansträngning. Effekt inom någon minut, avtar inom ca 15-20 min efter att ha tagits ut. Om tabletten hålls kvar under läppen kan effekten vara upp till 4-5 timmar.

Icke-farmakologisk behandling

Efter genomgången kranskärlsröntgen fattas beslut om eventuell PCI (percutaneous coronary intervention) eller bypass-kirurgi.

Sekundärprevention vid känd kranskärlssjukdom

Livsstilsförändringar

Co-morbiditet

Diabetes mellitus och nedsatt glukostolerans. Se kapitel 5, Diabetes. Diabetessjukdom (med stor sannolikhet även nedsatt glukostolerans) utgör en oberoende riskfaktor, särskilt hos kvinnor. Diabetiker med ischemisk hjärtsjukdom bör erbjudas behandling med empagliflozin (Jardiance) och liraglutid (Victoza).

Hypertoni. Se Kapitel 9, Hypertoni.

Depression. Social isolering och depression har visats vara oberoende riskfaktorer för mortalitet och återinsjuknande i icke-fatal kranskärlsjukdom efter hjärtinfarkt. Olika former av terapi (stresshantering, avslappningsövningar m.m.) har troligen viss riskminskande effekt.

Läkemedel för sekundärprevention

Trombocythämmare

Acetylsalicylsyra (Trombyl) 75 mg dagligen. Livslång behandling rekommenderas. Vid specifik intolerans mot ASA kan klopidogrel övervägas. Vid dyspeptiska besvär rekommenderas i första hand tillägg med PPI till ASA.

ADP-receptorhämmare som Ticagrelor (Brilique), prasugrel (Efient) eller klopidogrel är indicerat som tillägg till ASA, i samband med akuta koronara syndrom (ACS) samt efter kateterburna interventioner (PCI) oavsett om patienten varit instabil eller ej.

Val av preparat beslutas i samband med akutvårdstillfället och får ej bytas ut under eftervården. Behandlingstiden blir alltid individuellt anpassad med hänsyn till indikation, risk för blödningsbiverkan, andra nödvändiga sjukvårdande åtgärder m.m. Huvudregeln är dubbel trombocythämning i upp till ett år. I enstaka fall kan fortsatt behandling med lägre dos av ticagrelor vara aktuell, bedöms av kardiolog.

Planerad behandlingstid skall finnas dokumenterad i journalens epikris, läkemedelslistan och remiss vid överförande av vård.

Ett ökande antal patienter har indikation för NOAK/warfarin p.g.a. förmaksflimmer. Dessa behöver under en viss tid efter en genomgången PCI behandling med AK (antikoagulantia) i kombination med dubbel trombocythämning, härefter dubbelbehandling med AK och en trombocythämmare. Strategin avgörs av hjärtspecialist och dokumenteras i epikris.

För patienter med återkommande kardiovaskulära händelser kan det i enstaka fall vara aktuellt med kombinationsbehandling ASA och rivaroxaban 2,5 mg x 2, beslut av kardiolog.

Statiner

Basbehandling är atorvastatin 40-80 mg dagligen. Vid otillräcklig effekt kan byte till rosuvastatin 20-40 mg dagligen, eller tillägg av ezetimib prövas. Viktigt att målvärden nås och bibehålles, se kapitel 9, hyperlipidemi. OBS: vid akuta koronara syndrom används en hög dos Atorvastatin 80 mg. Dosen får omvärderas vid senare uppföljning.

Selektiva betablockerare

Behandling är indicerad hos patienter efter hjärtinfarkt med nedsatt vänsterkammarfunktion. Metoprolol är förstahandspreparat. Vid biverkan får medicineringen omprövas.

ACE-hämmare och angiotensinreceptorblockerare (ARB)

ACE-hämmare enalapril eller ramipril, rekommenderas till postinfarktpatienter med hjärtsvikt med eller utan symtom (EF < 40%), diabetes och/eller hypertoni. I första hand ges enalapril i måldos 20 mg/dag.

Vid intolerans mot ACE-hämmare kan ARB kandesartan med måldos 32 mg/dag användas, alternativt losartan måldos 50 mg/dag.

Äldre

Äldre patienter är ofta mer känsliga för läkemedel som används vid kranskärlssjukdom. Vid behandling bör risken för blodtrycksfall beaktas.

Beakta blödningsrisk för dessa patienter och informera patienter och anhöriga att höra av sig vid nytillkomna symtom som t.ex. nedsatt aptit och viktnedgång.

Senast ändrad: