Direkt till innehållet

Skriv för att söka i terapirekommendationerna

Ex. demenssjukdomar

Kranskärlssjukdom

Angina pectoris

Angina pectoris kan definieras som en bröstsmärta orsakad av en relativ brist i myokardiets blodförsörjning i förhållande till dess behov. Mestadels är myokardischemin utlöst av en koronar stenos men kan i sällsynta fall förekomma vid andra tillstånd, t.ex. påtaglig hjärtmuskelhypertrofi sekundärt till en tät aortastenos.

Angina pectoris kan även ha extrakardiella orsaker, t.ex. anemi, hypertyreos.

Man kan indela angina pectoris beroende på symtom, svårighetsgrad eller risk för utvecklande av akut hjärtinfarkt. Här följer exempel på vanligen använda indelningar.

Infarktrisk

  • Stabil angina pectoris – låg risk.
  • Instabil angina pectoris – hög risk. Beror mestadels på ruptur av koronart plaque, varvid hög risk för koronar trombos föreligger – inläggningsfall!

Definition av instabil angina

  • Nydebuterad svår angina, det vill säga symtom vid lindrig ansträngning.
  • Ändrad karaktär eller intensifiering av tidigare stabil angina.
  • Tillkomst av viloangina.

Akut koronart syndrom

En vanlig indelning är att man skiljer mellan stabil kranskärlssjukdom och akut koronart syndrom (AKS).

AKS innefattar ST-höjningsinfarkt (STEMI), icke ST-höjningsinfarkt (non-STEMI) och instabil angina.

STEMI – Ska sändas akut med ambulans till PCI enhet efter telefonkontakt med medicinjour.

  • Alla patienter ”laddas” med 300 mg acetylsalicylsyra (ASA (Trombyl)) om inga absoluta kontraindikationer föreligger.
  • Övrig antikoagulation/trombocythämning endast efter ordination av medicinjour.
  • Nitroglycerin och morfin vid behov.
  • Syrgas om syremättnad < 90 %.

Bröstsmärta med misstanke om instabil angina/non-STEMI – akut inläggning.

Stabil angina pectoris

Utredning

  • Anamnes.
  • Utredning av riskfaktorer. Hypertoni, hyperlipidemi, rökning, diabetes, stress samt heriditet.
  • Status. Blåsljud? Torakal palpationsömhet? Tecken till anemi eller hypertyreos? Tecken till inkompensation? Lungsjukdom? Hypertoni? Perifera pulsar?
  • EKG. ST-förändringar vid smärta? Misstanke om genomgången infarkt. Vänsterkammarhypertrofi? Vänster-grenblock?
  • Insättande av antianginös behandling. Utvärdering.

Patienter som bör remitteras till hjärtspecialist

  • Otillfredsställande svar på medicinsk behandling (≥ 2 symtomlindrande läkemedel).
  • Unga patienter med misstanke på ischemisk hjärtsjukdom.

Remissbedömande kardiolog tar beslut om vilken utredning som är lämplig. För att på bästa möjliga sätt kunna bedöma detta är det viktigt att remissen innehåller alla relevanta uppgifter såsom noggrann symtombeskrivning inklusive tidsförlopp, övrig anamnes, ärftlighet, tobaksvanor samt kliniskt fynd. Aktuella läkemedel, relevanta laboratoriedata inklusive njurfunktion.

Behandling

Förstahandsval vid angina pectoris: acetylsalicylsyra (ASA) i kombination med statin, selektiv betablockerare och snabbverkande nitroglycerin vid behov, samt eventuellt långverkande nitrat.

Trombocythämmare

ASA (Trombyl) i lågdos (75 mg) reducerar risk för hjärtinfarkt vid angina pectoris genom dess trombocytaggregationshämmande verkan och har en dokumenterad primär- och sekundärprofylaktisk effekt. Behandlingen bör vara livslång. Kontraindikationer: aktivt ulcus och trombocytopeni. Vid magbiverkningar av ASA kan tillägg av protonpumpshämmare övervägas. Klopidogrel kan ersätta ASA vid specifik överkänslighetsreaktion.

Statiner

Det vetenskapliga underlaget är gott för att behandla patienter med manifest kranskärlssjukdom även vid normala eller låga kolesterolnivåer. Atorvastatin är förstahandspreparat. För dosering se avsnitt Sekundärprevention vid känd kranskärlsjukdom.

Selektiv betablockerare

I första hand rekommenderas metoprolol, titrera upp till högsta tolererade dos (max 200 mg) en gång dagligen.

Andrahandsval är bisoprolol max 10 mg, en gång dagligen. Kontraindikationer: AV-block II och III. Renodlad astma utgör relativ kontraindikation, här kan istället verapamil vara att föredra.

Långverkande nitrat

Förstahandsval är isosorbidmononitrat, depottablett 60 (–120) mg. Oftast dosering morgon, men om patienten övervägande har nattliga besvär kan man dosera eftermiddag eller kväll. För att undvika toleransutveckling bör det föreligga ett fritt intervall under halva dygnet. Vanligaste biverkan är huvudvärk, varför man ofta startar med låg dosering (en halv tablett à 60 mg) och efter några dagar testar med dosökning.

Kalciumantagonister

Amlodipin 5–10 mg dagligen har en selektiv kärlvidgande effekt på grund av minskad kärltonus. Amlodipin kan kombineras med betablockerare och långverkande nitrat.

Anfallskupering och situationsprofylax

Glycerylnitrat spray (Glytrin, Nitrolingual) 0,4–0,8 mg sublingualt vid behov. Effekt inom någon minut, duration omkring 20 minuter. Rekommendera gärna provdos hemma i lugnt skede. Suscard buckaltablett 2,5 mg i förebyggande syfte eller som akut behandling. I förebyggande syfte tas en tablett före ansträngning. Effekt inom någon minut, avtar inom ca 15–20 min efter att ha tagits ut. Om tabletten hålls kvar under läppen kan effekten vara upp till 4–5 timmar.

Icke-farmakologisk behandling

Efter genomgången kranskärlsröntgen fattas beslut om eventuell PCI (percutaneous coronary intervention) eller bypass-kirurgi.

Sekundärprevention vid känd kranskärlssjukdom

Livsstilsförändringar

Komorbiditet

Diabetes mellitus och nedsatt glukostolerans, se kapitel Diabetes. Diabetessjukdom (med stor sannolikhet även nedsatt glukostolerans) utgör en oberoende riskfaktor, särskilt hos kvinnor. Diabetiker med ischemisk hjärtsjukdom bör erbjudas behandling med empagliflozin (Jardiance) och liraglutid (Victoza).

Hypertoni, se avsnitt Hypertoni.

Depression. Social isolering och depression har visats vara oberoende riskfaktorer för mortalitet och återinsjuknande i icke-fatal kranskärlsjukdom efter hjärtinfarkten, se kapitel Psykiatri, avsnitt Depression.

Läkemedel för sekundärprevention

Trombocythämmare

ASA (Trombyl) 75 mg dagligen. Livslång behandling rekommenderas. Vid specifik intolerans mot ASA kan klopidogrel övervägas. Vid dyspeptiska besvär rekommenderas i första hand tillägg med PPI till ASA.

ADP-receptorhämmare som ticagrelor (Brilique) 90 mg två gånger dagligen, prasugrel (Efient) eller clopidogrel är indicerat som tillägg till ASA, i samband med akuta koronara syndrom (ACS) samt efter kateterburna interventioner (PCI) oavsett om patienten varit instabil eller inte. Val av preparat beslutas i samband med akutvårdstillfället och får inte bytas ut under eftervården utan diskussion med kardiolog. Behandlingstiden blir alltid individuellt anpassad med hänsyn till indikation, risk för blödningsbiverkan, andra nödvändiga sjukvårdande åtgärder m.m. Huvudregeln är dubbel trombocythämning i upp till ett år. I enstaka fall kan fortsatt behandling i upp till tre år med lägre dos av ticagrelor (60 mg två gånger dagligen) vara aktuell, bedöms av kardiolog.

Planerad behandlingstid ska finnas dokumenterad i journalens epikris, läkemedelslistan och remiss vid överförande av vård.

Ett ökande antal patienter har indikation för NOAK/warfarin på grund av förmaksflimmer. Dessa behöver under en viss tid efter en genomgången PCI behandling med AK (antikoagulantia) i kombination med dubbel trombocythämning, härefter dubbelbehandling med AK och en trombocythämmare. Strategin avgörs av hjärtspecialist och dokumenteras i epikris.

För patienter med etablerad kranskärlssjukdom och hög kardiovaskulär risk (perifer kärlsjukdom, tidigare stroke, diabetes, njursvikt) kan det i enstaka fall vara aktuellt med kombinationsbehandling ASA och rivaroxaban 2,5 mg två gånger dagligen tills vidare. Behandling sker efter beslut av kardiolog.

Statiner

Basbehandling är atorvastatin 40–80 mg dagligen, alternativt rosuvastatin 20–40 mg dagligen. Vid otillräcklig effekt tillägg av ezetimib, som inte ska användas som monoterapi. Viktigt att målvärden nås och bibehålles, se avsnitt Hyperlipidemi. OBS: vid akuta koronara syndrom används en hög dos atorvastatin 80 mg. Dosen får omvärderas vid senare uppföljning.

Selektiva betablockerare

Behandling är indicerad hos patienter efter hjärtinfarkt med nedsatt vänsterkammarfunktion. Metoprolol och bisoprolol är förstahandspreparat. Vid biverkan får medicineringen omprövas.

ACE-hämmare och angiotensinreceptorblockerare (ARB)

ACE-hämmare ramipril i måldos 10 mg/dygn, rekommenderas till postinfarktpatienter med hjärtsvikt med eller utan symtom (EF < 40%), diabetes och/eller hypertoni.

Vid intolerans mot ACE-hämmare kan ARB användas, t.ex. candesartan med måldos 32 mg/dag.

Äldre

Äldre patienter är ofta mer känsliga för läkemedel som används vid kranskärlssjukdom. Vid behandling bör risken för blodtrycksfall beaktas.

Beakta blödningsrisk för dessa patienter och informera patienter och anhöriga att höra av sig vid nytillkomna symtom som t.ex. nedsatt aptit och viktnedgång.

Senast ändrad: