Direkt till innehållet

Skriv för att söka i terapirekommendationerna

Ex. demenssjukdomar

Förmaksflimmer

Förmaksflimmer är den vanligaste behandlingskrävande arytmin. Prevalens 3-5 %, förekomsten ökar med ålder. Symtomen varierar: vissa patienter har uttalade besvär av hjärtklappning, trötthet och nedsatt ork, medan andra helt saknar symtom. Förmaksflimmer ökar risken för stroke, denna risk kan minskas betydligt med antikoagulation.

Utredning

EKG - vid intermittenta besvär kan registrering av långtids-EKG bli nödvändig för säker diagnos.

Ekokardiografi i de flesta fall, hos cirka 70 % föreligger någon form av strukturell hjärtsjukdom.

Handläggning

  1. Identifiera och behandla eventuella bakomliggande orsaker eller utlösande faktorer (t.ex. hypertoni, infektioner, tyreotoxikos, missbruk).
  2. Ta ställning till emboliprofylax (antikoagulation) – se nedan.
  3. Frekvensreglera – se nedan.

Patienter med nydebuterad bekräftat förmaksflimmer eller patienter med otillräcklig symtomkontroll bör remitteras till flimmermottagning. Bedömning och ställningstagande till elkonvertering, antiarytmisk farmakologisk behandling görs av kardiolog.

Äldre

Även högt upp i åldrarna har antikoagulationsbehandling dokumenterad nytta vid förmaksflimmer.

Emboliprofylax

Riskvärdering för tromboembolism görs enligt CHA2DS2VASc-score, se tabell 9.5.

Tabell 9.5

CHA2DS2VASc-score för bedömning av risken för tromboembolism.
CHA2DS2VASc–score
Hjärtsvikt 1
Hypertoni 1
Ålder >75 år 2
Diabetes mellitus 1
Stroke/TIA/tromboembolism 2
Vaskulär sjukdom 1
Ålder 65-74 1
Kvinnligt kön 1
OBS! Kvinnligt kön är endast en riskfaktor i kombination med annan riskfaktor. Frisk kvinna <65 år = 0 p, kvinna <65 år med diabetes = 2 p.

Behandlingsrekommendation utefter CHA2DS2VASc-score

Riskfaktorscore = 0 (ingen riskfaktor) Ingen behandling.

Riskfaktorscore = 1 Antikoagulantia (AK)-behandling bör övervägas.

Riskfaktorscore ≥ 2 AK-behandling rekommenderas.

Antikoagulantiabehandling

Non-vitamin K antikoagulantia (NOAK) är förstahandsalternativ vid nystart med AK-behandling med tanke på lägre riskprofil jämfört med warfarin. Tillgängliga preparat är dabigatran, rivaroxaban, apixaban, edoxaban. Alternativ behandling är warfarin med INR (PK) inom terapeutisk nivå 2-3. För patienter som redan har behandling med warfarin bör övergång till NOAK övervägas.

Se avsnitt Antitrombotisk behandling för detaljer gällande läkemedelsbehandling samt riskvärdering för blödning.

Trombocythämning har ingen plats som emboliprofylax vid förmaksflimmer.

Patienter som haft hjärtinfarkt för mer än 1 år sedan bör avsluta ASA-behandling när warfarin/NOAK påbörjas. Vid hjärtinfarkt eller PCI under senaste året bör kardiolog konsulteras.

Patienten ska informeras om behandlingen, förses med bricka samt registreras i Auricula.

För patienter med kontraindikation för antikoagulation t.ex. återkommande anemiserande blödningar eller spontan intracerebral blödning, kan så kallad förmaksplugg övervägas. Remiss till kardiolog.

Frekvensreglerande läkemedel

Målet med frekvensreglerande behandling är att uppnå symtomfrihet. Vilofrekvens >110 slag/min bör behandlas även vid symtomfrihet.

För tillräcklig frekvenskontroll krävs ofta behandling med mer än ett läkemedel.

Kombinationsbehandling betablockad och hjärtselektiv kalciumantagonist (verapamil) bör undvikas och i de fall där kombinationen är nödvändig bör den inledas under övervakning i slutenvård.

Om tillräcklig frekvensreglering ej uppnås med läkemedel eller om sådan behandling begränsas av bieffekter kan pacemakerbehandling med efterföljande His-ablation övervägas. Remiss till kardiolog.

Selektiva betablockerare

Metoprolol och bisoprolol är förstahandsval. De har god frekvensreglerande effekt vid fysisk aktivitet och i vila.

  • Metoprolol depottablett 50-100 mg x 1, kan höjas till 200 mg x 1
  • Bisoprolol 2,5-5 mg x 1, kan höjas till 20 mg x 1

Hjärtselektiva kalciumantagonister

Verapamil och diltiazem har god frekvensreglerande effekt vid fysisk aktivitet och i vila. Kontraindikation vid systolisk hjärtsvikt.

  • Verapamil 40-80 mg x 3, Isoptin Retard 120 - 240 mg x 1-2

Digitalis

Digoxin har god frekvensreglerande effekt i vila, dålig frekvensreglerande effekt vid fysisk aktivitet. Digoxin elimineras via njurarna, dosreduktion och noggrann uppföljning, inklusive serumkoncentration, vid nedsatt njurfunktion.

  • Digoxin 0,13-0,25 mg x 1

Antiarytmika

Behandling med antiarytmiska läkemedel bör inledas och följas av kardiolog!

Flekainid

Flekainid (Tambocor) används som profylax mot återkommande förmaksflimmer, försiktighet vid förmaksfladder. Bör kombineras med betablockad eller kalciumantagonist. Kontraindikation vid ischemisk hjärtsjukdom och hjärtsvikt.

  • Tambocor 50-100 mg x 2

Amiodaron

Amiodaron (Cordarone) har bäst profylaktisk effekt mot förmaksflimmer. Användning begränsas av risken för allvarliga bieffekter vilka inte alltid är reversibla (leverpåverkan, lungfibros, thyreoideapåverkan). Uppföljning inklusive kontroll av laboratorieprover med 3-6 månaders intervall obligatorisk.

  • Cordarone ges i högdos under uppladdningsfas, se FASS, underhållsdos 100-200 mg x 1.

Dronedarone

Dronedarone (Multaq) används som profylax mot återkommande förmaksflimmer/förmaksfladder. Är kontraindicerat vid permanent förmaksflimmerflimmer > 6 månader samt vid hjärtsvikt. Interagerar med flera läkemedel t.ex. statiner och NOAK. Kombinationsbehandling är i flera fall kontraindicerad (dabigatran) eller kräver dosanpassning (statiner, edoxaban, kalciumantagonister m.fl.), se FASS

  • Multaq 400 mg x 2

Sotalol

Nystart av sotalol som profylax mot förmaksflimmer ska endast ske i undantagsfall. Samtliga patienter med pågående sotalolbehandling bör värderas angående fortsatt indikation. Vid behov diskussion med kardiolog.

Behandling - Om återgång till sinusrytm bedöms som möjlig och önskvärd

Elkonvertering

Inom 48 timmar efter flimmerstart kan konvertering (vanligen s.k. elkonvertering) i de flesta fall ske utan föregående eller efterföljande antikoagulation.

Vid duration >48 timmar eller om durationen är okänd måste elkonvertering föregås av antikoagulation (NOAK eller warfarin i terapeutisk nivå) under minst 3 veckor. Antikoagulationen ska fortsätta minst 4 veckor efter konvertering även för de patienter som inte har indikation för tillsvidarebehandling (CHA2DS2VASc = 0).

I fall där omgående konvertering är angelägen kan sådan övervägas även hos patient med förmaksflimmer/fladder >48 timmar efter att förekomst av tromber uteslutits med transoesofageal ekokardiografi. Kontakta kardiolog för diskussion.

Icke-farmakologiska behandlingsalternativ

I fall där läkemedelsbehandling inte räcker eller gett oacceptabla biverkningar kan icke-farmakologiska alternativ bli aktuella efter kardiologbedömning.

Flimmerablation

Flimmerablation (lungvensisolering) ger bäst resultat vid strikt paroxysmalt förmaksflimmer men ablation kan vara aktuell även vid persisterande eller s.k. ”long-standing” persisterande förmaksflimmer. Observera att ablationsbehandling syftar till symtomlindring. Det finns ingen indikation för ablation på symtomfri patient då ablation inte har visats påverka prognosen och inte påverkar risken för tromboembolism. Enligt nuvarande rekommendationer bör patienter med CHA2DS2VASc >1 ges fortsatt antikoagulation även efter framgångsrik flimmerablation.

Pacemaker

Pacemaker har inte övertygande visats kunna förhindra uppkomst av förmaksflimmer. Aktuellt i första hand för att möjliggöra adekvat farmakologisk behandling t.ex. vid brady-takysyndrom eller som förberedelse inför His-ablation, se nedan.

His-ablation

Vid förmaksflimmer med uttalade symtom där alternativa behandlingsmetoder (läkemedel, flimmerablation) är uttömda eller olämpliga kan His-ablation efter implantation av pacemaker ge god symtomlindring.

 

Senast ändrad: