Direkt till innehållet

Skriv för att söka i terapirekommendationerna

Ex. demenssjukdomar

Benartärsjukdom

Benartärsjukdom

Benartärsjukdom är en del i en aterosklerossjukdom. Delas kliniskt in i claudicatio intermittens (blodcirkulationen räcker ej till vid arbete (kärlkramp i benet)) och kritisk ischemi (blodcirkulationen räcker ej till i vila vilket leder till vilovärk, gangrän och sår som ej läker).

Riskfaktorer

Diabetes och rökning är huvudsakliga riskfaktorer för benartärsjukdom. Systoliskt blodtryck, LDL-kolesterol och triglycerider bidrar också till ökad risk. Hög ålder är en oberoende riskfaktor av större dignitet än blodfetterna.

Prognos

Ca 75 % av patienter med claudicatio intermittens förbättras eller förblir stabila i sina symtom efter diagnos, förutsatt att rökstopp uppnås. Vid kritisk ischemi är prognosen betydligt sämre med dödlighet på ca 20 % per år. Det stora hotet mot patientens överlevnad är vaskulär sjukdom i hjärta eller hjärna, ej i benet!

Symtom och utredning

Claudicatio intermittens

Vid claudicatio intermittens är symtomen gångrelaterade smärtor i vader eller upp mot skinkorna beroende på var kärlförändringarna sitter. En bra anamnes är viktigast och diagnosen bekräftas med ett kärlstatus, gärna med ett ankeltryck. Ett sänkt ankeltryck, helst i kombination ett provokationstest, utförs enklast med tåhävningar tills smärta. Normalt sätt är trycket högre på ankelnivå. En kvot mellan trycket i benet och armen under 0,9 är patologiskt och kan bekräfta diagnosen. En tydlig sänkning av trycket efter provokationstest med tåhävningar är det säkraste diagnostiska testet. Kärlröntgen har ingen plats i den primära utredningen och utföres endast inför en planerad intervention i selekterade fall.

Kritisk ischemi

Den kliniska bilden vid kritisk ischemi, det vill säga när blodtillförseln inte räcker till i vila, är vilovärk, gangrän eller sår som inte läker. Typiskt är att patienten hänger med benet utanför sängkanten eller sitter och sover. Benet är rodnat och ibland svullet om det hängt mycket. Lyfter man benet blir det blekt och mer smärtande.

Det enklaste och mest tillförlitliga sättet att särskilja om det föreligger ett kritiskt lågt tryck eller ej är det så kallade lägestestet (att lyfta patientens ben cirka 60 grader under drygt 1 minut). Blir foten blek är trycket i benet under 50 mm Hg.

OBS! Diabetiker och patienter med avancerad kärlsjukdom har ofta stela kärl som är svåra att komprimera vid blodtrycksmätning på ankelnivå. Detta leder till falsk för högt ankeltryck, istället rekommenderas tåtrycksmätning. Beakta att tåtryck kan ge falskt för lågt värde. Kliniken ska därför styra och tryckmätningarna kan endast utgöra ett stöd för den kliniska bilden.

Utredning på vårdcentral bör innefatta:

  • god anamnes innefattande patientens besvär och riskfaktorer
  • förekomst av bensår/fotsår
  • klinisk kärlstatus med palpation av pulsar i ljumskar, knäveck och på fotnivå
  • distalt tryck och helst ett provokationstest vid claudicatio intermittens
  • lägestest vid kritisk ischemi

Eventuell kärlröntgen initieras av kärlkirurg.

Akut ischemi

Inte sällan är insjuknandet plötsligt, till följd av en kardiell emboli eller en arteriell trombos i ett sjukt kärlavsnitt. Vid total upphävd blodcirkulationen är muskulaturen död efter ca 6 timmar och därmed benet. Detta är sällan fallet men kan förekomma vid embolier eller vid kärlskador. Ta reda på tidpunkten för insjuknandet och bedöm ischemins svårighetsgrad genom att undersöka funktionsnivån. Handläggningen ska styras utifrån detta enligt nedanstående.

  1. Ingen muskelfunktion och ingen känsel oavsett smärta - kontakta kärlkirurg omedelbart,  revaskularisering inom 6 timmar från insjuknandet blir ofta avgörande
  2. Bevarad muskelfunktion men nedsatt känsel. Inläggningsfall för ställningstagande till revaskularisering, ej jourtid
  3. Bevarad muskelfunktion och intakt känsel men smärta vid ansträngning. Ej inläggningsfall men kontakt med kärlkirurg närmaste vardag

Behandling vid kronisk ischemi

Vid claudicatio intermittens är behandlingen i första hand konservativ, där rökstopp, gångträning och farmakologisk behandling avseende aterosklerossjukdomen är hörnstenarna. Vid invalidiserande besvär, trots ovanstående under 6-12 månader, kan kärlintervention övervägas. Rökstopp är ett krav för att detta ska bli aktuellt.

Vid kritisk ischemi är det som regel motiverat med en kärlkirurgisk bedömning. Syftet med en kärlintervention kan vara att åstadkomma smärtfrihet, sårläkning eller bibehållen gångfunktion. Används benet varken till att gå eller att stödja på är amputation ofta ett bättre alternativ framförallt vid sårproblematik.

Livsstilsförändringar

Farmakologisk behandling

Trombocythämmare

I första hand rekommenderas monoterapi med acetylsalicylsyra (Trombyl) eller klopidogrel. Kombinationsbehandling har inte någon fördel jämfört med monoterapi frånsett efter vissa ballongvidgningsingrepp under begränsad tid.

Kombinationsbehandling acetylsalicylsyra och rivaroxaban (2,5 mg x 2) minskar risken för ischemiska händelser i benen och amputation från 2 till 1 % (Compass-studien). Kombinationsbehandling kan vara aktuell framför allt för patienter med grav hjärt-kärlsjukdom. Denna behandling ska initieras i samråd med kärlspecialist.

Vid upprepade kärlhändelser, håll i minnet att resistens för klopidogrel och ASA kan förekomma. Tester finns, diskutera med kärlkirurg.

Statiner

Statinbehandling, i normalfallet rekommenderas atorvastatin 40 mg. Muskelvärk är en biverkan som drabbar vissa patienter, framförallt äldre. Halvering av dos kan då prövas eller byte till annan statin. Risken ökar med ålder och för den enskilde individen måste risken för polyfarmaci vägas noggrant mot den eventuella nyttan. Se avsnitt Behandling av hyperlipidemi

Blodtrycksbehandling

Enligt gällande riktlinjer för hypertonibehandling, dock bör viss försiktighet iakttas vid kritisk ischemi. Betablockad försämrar inte cirkulationen mer än övrig antihypertensiv behandlig och är ej kontraindicerat.

Observera att vilovärk orsakas av ett sänkt perfusionstryck till följd av planläget i sängen och det lägre blodtrycket nattetid. En 24-timmars blodtrycksmätning kan ofta avslöja låga tryck nattetid och en minskning av blodtrycksmedicineringen kan i dessa fall ge god effekt. Patientens välbefinnande måste vara vägledande för medicineringen.

Cilostazol

Cilostazol (Pletal) har ingen plats i behandlingen vid benartärsjukdom.

Icke-farmakologisk behandling

  • Endovaskulär behandling (PTA).
  • Öppen kärlkirurgi.

Kärlkirurgisk behandling eller utredning inför sådan är oftast indicerad vid

  • Akut ischemi med funktionsbortfall och smärta.
  • Kronisk kritisk ischemi med vilovärk, gangrän eller sår som inte läker
  • Kronisk ischemi med claudicatio intermittens efter riskfaktorsanering och aktiv gångträning. Utvärdering efter minst 6 månader innan remiss till kärlkirurg om patienten är motiverad. Resultatet av tryckmätningar utgör aldrig indikation för åtgärd.

Endast kliniken styr beslut om behandling

All kärlkirurgisk behandling av benischemi har begränsad hållbarhet och utförs inte förebyggande. Däremot är det viktigt att vid kritisk ischemi med vävnadskada och risk för benets överlevnad tidigt remittera för bedömning och inte tillåta sårprogress om arteriell insufficiens är den bakomliggande orsaken. Saknas gångförmåga permanent ska amputation i samråd med patienten övervägas som ett alternativ.

Samtliga diabetiker med fotsår som inte läker som förväntat inom 2 veckor ska kärlutredas.

 

Utarbetad av Terapigrupp Hjärta-kärl och Antikoagulantia

Terapigruppens sammansättning och kontaktuppgifter återfinns här.

Senast ändrad: