Urinträngningar och urininkontinens är inte en enhetlig sjukdom utan ett symtom på bakomliggande störning. Diures och miktion styrs av ett komplext system av signaler för fyllnad och tömning av urinblåsan, från pontina miktionscentrum i hjärnan, via ryggmärgen, till blåsmuskel, blåshals och uretrasfinkter där koordinationen dem emellan är mycket viktig.
Inkontinens kan indelas i olika typer
Ansträngningsinkontinens innebär urinläckage vid hosta, nysning, fysisk aktivitet, skratt, lyft och motsvarande utan föregående trängningskänsla.
Trängningsinkontinens innebär svåra urinträngningar som följs av läckage, ibland ofrivillig tömning av hela blåsan, ibland orsakat av en så kallad överaktiv blåsa.
Blandinkontinens innebär kombination av ansträngningsinkontinens och trängningsinkontinens. Är vanligast.
Överfyllnadsinkontinens innebär urinläckage från en övertänjd blåsa som inte reagerar med normal trängningskänsla och tömning vid normal blåsfyllnad. Denna inkontinenstyp kan likna de andra två typerna, men orsakas ofta av bakomliggande sjukdomar (t ex. neurologiska sjukdomar som MS och ryggmärgsskador, diabetes eller autoimmuna sjukdomar).
Utredning och diagnos
Kartlägg patientens livssituation: allmäntillstånd, längd och vikt, rörlighet, boendeförhållande, levnadsvanor, övriga sjukdomar, läkemedel, kronisk hosta, obstipation, rökning, förvirringstillstånd, demens.
Glöm ej normaltryckshydrocefalus.
Att tänka på:
- Nytillkomna trängningar (< 6 månader), även utan inkontinens, bör i första hand föranleda utredning med avseende på bakomliggande orsak som infektion, framfall, östrogenbrist, resurin, tumör i lilla bäckenet samt endometrios.
- Övervikt – även en liten viktnedgång (5–10 % vid BMI > 25) kan minska läckage med 75 %, gäller framförallt vid ansträngningsinkontinens.
- Spänningstillstånd kan även ge spänningar i bäckenbotten med trängningar som följd.
- Aktuell medicinering. Flertalet läkemedel påverkar miktionen. Exempelvis diuretika ger ökad risk för läckage. Överväg medicinjustering om möjligt.
- Status: Bukpalpation, gynekologisk undersökning inklusive vaginal- och rektalpalpation, resurinmätning.
- Urinvägsinfektion ska uteslutas.
För ansträngningsinkontinens talar:
- Normal miktionsfrekvens (6–8 gånger per dygn).
- Nattlig miktion max 1–2 gånger.
- Maxvolym på minst 3 dl.
- Läckaget är små skvättar.
För trängningsinkontinens talar:
- Hög miktionsfrekvens.
- Nattlig miktion > 2 gånger.
- Täta trängningar.
- Små miktionsportioner – ingen volym > 3 dl.
- Läckaget är varierande mängd, ofta stora läckage.
Remissfall
- Nytillkomna trängningar (< 6 månader utan förekomst av UVI). Remiss primärt till gynekolog.
- Otillräcklig effekt av läkemedelsbehandling. Remiss till urolog eller gynekolog.
- Otillräcklig effekt av bäckenbottenträning. Remiss till urolog eller gynekolog.
Remissen ska innehålla:
- Urinsticka och/eller urinodling, kreatinin, klamydiadiagnostik om lämpligt.
- Miktionslista med mätning av vätskeintag, antal miktionstillfällen, volym per miktionstillfälle, antal läckage per dygn samt gärna någon typ av kvantifiering av läckaget, t.ex. bindvägning. Lista att använda, se Dryck- och urinmätningslista. Primärt kan enkel miktionslista med subjektiv uppskattning av läckagemängd (i skalan 1–3, där 1 är några droppar och 3 är genomvåt) vara till hjälp.
Behandling vid ansträngningsinkontinens
Basbehandling
- Lokalt östrogen vid postmenopausal genital slemhinneatrofi. Ökar elasticiteten i vävnaden, vilket ger bättre tätningsförmåga. OBS! Vid egen bröstcancer med pågående behandling med aromatashämmare eller tamoxifen ska hormonfritt alternativ prövas först men vid otillräcklig effekt kan vaginalgel estriol (Blissel) 50 µg/g ges. Vid fortsatt otillräcklig effekt trots behandling med estriol bör bröstkirurg eller onkolog kontaktas för vidare råd.
- Bäckenbottenträning under handledning 3–6 månader (ger förbättring hos 80%). För mer information se även Grundläggande träning av bäckenbottenträning för kvinnor (nikola.nu).
- Vid behov viktnedgång.
- Vaginalt inlägg så som inkontinensring, inkontinensbåge. Man kan också testa att använda en stor tampong, men då enbart i samband med fysisk ansträngning.
Vid otillräcklig effekt efter 3–6 månader eller vid uttalade besvär remitteras patienten för ställningstagande till kirurgisk behandling.
Operation ger bäst resultat om det rör sig om en ren ansträngningsinkontinens. Hos en kvinna i 40-årsåldern utan andra predisponerande faktorer kan man förvänta sig att hon blir helt bra eller bättre i mer än 90 % av fallen. En överviktig patient, som är över 70 år, har blandinkontinens med trängningar dagligen och har genomgått tidigare gynekologiska/ urologiska operationer, blir däremot bra efter operation i endast 35 % av fallen. Förväntningarna på resultat måste anpassas.
Behandling vid trängningsinkontinens och urinträngningar
Basbehandling
- Lokalt östrogen vid postmenopausal genital slemhinneatrofi. Ökar elasticiteten i vävnaden, vilket ger bättre tätningsförmåga. OBS! Vid egen bröstcancer med pågående behandling med aromatashämmare eller tamoxifen ska hormonfritt alternativ prövas först men vid otillräcklig effekt kan vaginalgel estriol (Blissel) 50 µg/g ges. Vid fortsatt otillräcklig effekt trots behandling med estriol bör bröstkirurg eller onkolog kontaktas för vidare råd.
- Blåsträning 6 veckor. För patientinformation riktad till kvinnor se Blåsträning (nikola.nu).
- Bäckenbottenträning 3–6 månader.
Basbehandling ska utvärderas efter 3–6 månader. Vid otillräcklig effekt kan antikolinerg behandling sättas in. Vid uttalade besvär kan farmakologisk behandling sättas in direkt. Notera att bäckenbottenträning inte har lika god evidens som vid ansträngningsinkontinens.
Farmakologisk behandling
Antikolinerga läkemedel
- Solifenacin (Vesicare) 5 mg. Förstahandsval. Behandlingseffekt och biverkningar bör utvärderas efter någon månad. Om otillräcklig effekt kan dosen höjas till 10 mg per dag. Om terapisvikt eller biverkningar uppkommer vid behandling kan man prova att byta inom preparatgruppen.
- Tolterodin 4 mg.
- Fesoterodin (Toviaz) 4 mg. Om otillräcklig effekt efter fyra veckor och inga besvärande biverkningar uppkommit kan dosen höjas till 8 mg per dag.
Övriga läkemedel
- Mirabegron (Betmiga) 25 mg och 50 mg är en beta-3-adrenoreceptoragonist. Läkemedlet har en direkt effekt på blåsan utan antikolinerga biverkningar. Kontraindicerat vid svårreglerad hypertoni. Betmiga ingår i subventionen då antikolinerga medel prövats, men inte fungerat eller anses helt olämpliga, t.ex. vid Sjögrens syndrom. Även för äldre patienter gäller att antikolinerga läkemedel ska övervägas i första hand.
- Vid nokturi som dominerande problem ges desmopressin (Nocdurna 25 µg) till natten. Försiktighet till äldre. Kontraindicerad vid GFR < 50 ml/min.
Vid otillräcklig effekt kan kombinationen av antikolinergika och mirabegron (Betmiga) prövas. Viktigt att starta med låg dos av de båda läkemedlen.
Andra behandlingsmetoder är elstimulering, akupunktur, botoxinjektioner och blåsinstillationer.
I mycket svåra, handikappande fall kan avancerad kirurgi som blåsförstoring och sakral neuromodulering komma ifråga.
Behandling vid blandinkontinens
Vid blandinkontinens bör man behandla trängningsbesvären innan operation övervägs, då operationsresultaten är betydligt sämre i denna grupp.
Behandling vid överfyllnadsinkontinens
Överfyllnadsinkontinens behandlas genom tömning av blåsan med RIK (Ren Intermittent Kateterisering) som patienten själv utför vid regelbundna tidpunkter innan läckage uppstår.
Uppföljning
Utvärdering efter en månad. Efter sex månader kan utsättningsförsök övervägas. Vid utebliven effekt kan remiss skickas till gynekolog.