Menopausal hormonbehandling (MHT)

Menopausal hormonbehandling, MHT (menopausal hormone therapy) har ett klart fördelaktigt risk-nytta-förhållande om behandlingen initieras i nära anslutning till menopaus, det vill säga före 60 års ålder alternativt inom 10 år efter menopaus.

Diagnos

Menopaus, den sista menstruationen, inträffar i snitt vid 51-52 års ålder, men klimakteriet kan pågå i flera år och symtom kan uppträda i flera år innan blödningsmönstret påverkas.

• Ultraljudsundersökning behövs inte för att ställa diagnos
• Hormonella blodprover tillför ingenting i utredningen hos kvinnor över 45 år

Klimakteriesymtom

Vanliga klimakteriesymtom är:

• Svettningar, värmevallningar, hjärtklappning
• Sömnproblem, oro, ångest, nedsatt stresstålighet, nedstämdhet, affektlabilitet, kognitiv påverkan
• Urogenitala symtom såsom torrhet, sveda, dyspareuni, urinträngningar, recidiverande UVI
• Led- och muskelvärk

För värdering av klimakteriesymtom samt för uppföljning av insatt hormonbehandling kan formuläret Menopause Rating Scale (MRS) användas, se SFOG-råd Menopausal hormonbehandling figur 1, sidan 4. MRS är en validerad självskattningsskala avseende fysiska och mentala klimakteriesymtom.

Icke-hormonell behandling

• Fysisk aktivitet: både konditions- och viktbelastande träning kan ha positiv effekt, se Fysisk aktivitet i sjukdomsprevention och sjukdomsbehandling - Klimakteriet i FYSS sidan 186–187.
• Det finns vissa belägg för att akupunktur minskar vasomotorsymtom.
• Rökstopp rekommenderas på grund av att rökning minskar den egna östrogenproduktionen.
• SSRI (escitalopram 10–20 mg) eller SNRI (venlafaxin 37,5 mg) har i studier visat effekt mot vasomotorsymtom.

Indikationer för MHT

• Vasomotorsymtom hos kvinnor yngre än 60 år alternativt kortare än 10 år från menopaus.
• Förebyggande av benförlust hos kvinnor med ökad frakturrisk hos kvinnor yngre än 60 år alternativt kortare än 10 år från menopaus.
• Tidig menopaus: menopausal hormonbehandling (MHT) i korrekt dos ska erbjudas kvinnor med tidig spontan eller kirurgisk menopaus (före 45 års ålder) samt kvinnor med prematur ovariell svikt (före 40 års ålder) upp till åtminstone normal menopausålder (cirka 52 år) förutsatt att inga kontraindikationer föreligger. Remissfall!

Kontraindikationer för MHT

Kontraindikationer:

• Odiagnostiserad vaginal blödning/misstänkt endometriecancer.
• Aktuell eller genomgången bröstcancer.
• Aktuell djup ventrombos eller lungemboli.
• Aktuell eller tidigare arteriell hjärt-kärlsjukdom som angina, stroke, hjärtinfarkt.
• Allvarlig pågående gall- eller leversjukdom.

Försiktighet vid:

• Diabetes med trolig kärlpåverkan. Transdermal behandling rekommenderas.
• Gallblåsesjukdom. Transdermal behandling rekommenderas.
• Bröstcancer hos första- eller andragradssläktingar är ingen kontraindikation för systemisk MHT, men bör beaktas som en riskfaktor i den individuella rådgivningen.
• Tidigare djup ventrombos eller lungemboli eller kända riskfaktorer för dessa, exempelvis högt BMI. Remissfall!
• Tidigare endometriecancer. Remissfall!
• Pågående eller tidigare leversjukdom så länge leverfunktionsvärdena ej normaliserats.
• Vissa övriga tillstånd eller behandlingar: östrogenbehandling kan förvärra epilepsi, migrän med aura, akut intermittent porfyri och systemisk lupus erythematosus och bör därför användas med försiktighet vid dessa tillstånd eller behandlingar. Remissfall!

Val av behandling vid MHT

Hysterektomerade kvinnor ska inte ha gestagentillägg (undantag vissa endometriospatienter).

Transdermal beredningsform är förstahandsval, men själva behandlingseffekten är oberoende av tillförselsätt och patientens uttryckliga preferenser är viktig att ta hänsyn till.

Transdermal tillförsel förefaller inte öka risken för venös eller arteriell trombos, åtminstone upp till medeldos och är därför att föredra, särskilt vid genomgången eller aktuell leversjukdom, diabetes, migrän, hypertriglyceridemi eller polyfarmaci, se avsnitt Kontraindikationer för MHT.

För fördjupad information, se Figur 8.2 Flödesschema för val av behandling MHT sist i detta avsnitt samt avsnitt Perimenopausal behandling eller Postmenopausal behandling respektive Tabell 8.1 MHT-preparat i tabellform.

Transdermal behandling - risk barn och djur

Vid användning av tranansdermala läkemedelsberedningar, särskilt i gelform, finns risk för överföring av hormon till partner, barn och husdjur. Barnläkare och veterinärer har rapporterat patientfall med uttalad hormonpåverkan till följd av kontamination från familjemedlem med hormonbehandling i gelform. Riskminimerande åtgärder innefattar bland annat handtvätt efter applikation, särskild försiktighet första timmen efter applikation, kläder som täcker applikationsområdet.

MHT cancer- och hjärt-kärlrisk

Aktuella data gör gällande att perimenopausal/menopausal behandling med MHT ger minskad totalmortalitet sammanslaget för alla cancerformer och minskad risk för annan sjuklighet t.ex. kardiovaskulär sjukdom.

Kombinationsbehandlingen (östrogen + gestagen) är associerad med en något ökad risk för bröstcancer efter mer än fem års behandling, medan behandling med enbart östrogen (aktuellt enbart vid avsaknad av livmoder) ger en betydligt mindre riskökning eller ingen riskökning alls.

Man har sett en liten ökad risk för ovarialcancer vid behandling med MHT.

Studier har visat en minskad risk för kolon- och livmodercancer vid behandling med MHT.

Perimenopausal behandling

Vid premenopausala klimakteriesymtom och fram till ett år efter menopaus kan östrogen ges kontinuerligt, i kombination med gestagen tolv dagar per månad som endometrieskydd. Detta kallas cyklisk eller sekventiell behandling och ger oftast cykliska bortfallsblödningar.

Inled behandlingen med preparat i lågdos, med start första mensdagen, målet är lägsta effektiva dos. Transdermal behandling är förstahandsval, se Val av MHT-behandling för mer information. Följ upp behandlingseffekten efter tre månader, se avsnitt Uppföljning.

För läkemedelsval se listan här eller Tabell 8.1 MHT-preparat i tabellform.

• Plåster estradiol (Estradot) 25–50 µg (startdos) med tillägg av spiral Mirena alternativt peroralt tillägg av medroxiprogesteron (Provera) 10 mg i 12 dagar per månad.
• Spray estradiol (Lenzetto) 1,53 mg/dos (startdos 1 sprayning) med tillägg av spiral Mirena alternativt med tillägg av medroxiprogesteron (Provera) 10 mg i 12 dagar per månad. Lenzetto sprayas på underarmens insida dagligen.
• Gel estradiol (Divigel). Startdos 0,5 mg per dos med tillägg av spiral Mirena alternativt med peroralt tillägg av medroxiprogesteron (Provera) 10 mg i 12 dagar per månad. Se FASS för mer information. 
• Tablett estradiol/noretisteron (Novofem). Fast kombination, sekventiell behandling. Mängden ingående östrogen motsvarar ½ tablett Femasekvens.
• Tablett estradiol/noretisteron (Femasekvens). Fast kombination, sekventiell behandling.

Bioidentiskt progesteron har under senare år diskuterats som ett alternativ till så kallad syntetiskt gestagen. Under 2024 lanserades det första perorala läkemedlet med bioidentiskt progesteron, kapsel Utrogestan, med godkänd indikation MHT i Sverige. Ingår ej i förmånen. Behandling med bioidentiskt progesteron bör tills vidare hanteras inom specialiserad vård, i väntan på riktlinjer för användning och uppföljning. Svenska studier pågår avseende effekt, biverkningar, risker och i väntan på bättre evidensläge bör patienter med pågående behandling följas upp avseende endometrietjocklek.

Det finns sedan några år läkemedel med indikationen MHT (Femoston och Femostonconti) som innehåller dydrogesteron, en substans som är snarlik bioidentiskt progesteron. Ingår ej i läkemedelsförmånen. Patienter med pågående behandling bör följas upp avseende endometrietjocklek.

Det förekommer att patienter efterfrågar behandling med testosteron men i nuläget finns inga godkända läkemedel i Sverige för kvinnor. Långtidsstudier saknas. Förskrivning förekommer off-label hos specialintresserade öppenvårdsgynekologer.

Postmenopausal behandling

Omkring ett år eller mer efter menopaus kan man välja kontinuerlig kombinerad behandling varvid patienten slipper blöda. Om blödningstrassel uppstår, återgå till sekventiell behandling med utglesad regim med tillägg av 14 dagar gestagen var tredje månad, så kallad förlängd cykel.

Inled behandlingen med preparat i lågdos, målet är lägsta effektiva dos. Transdermal behandling är förstahandsval, se Val av MHT-behandling för mer information. Följ upp behandlingseffekten efter tre månader, se avsnitt Uppföljning.

För läkemedelsalternativ se listan här eller Tabell 8.1 MHT-preparat i tabellform.

Kontinuerlig kombinerad behandling:

• Plåster estradiol (Estradot) 25–50 µg (startdos) med tillägg av spiral Mirena alternativt peroralt tillägg av medroxiprogesteron (Provera) 5 mg kontinuerligt.
• Spray estradiol (Lenzetto) 1,53 mg/dos med tillägg av spiral Mirena alternativt peroralt tillägg av medroxiprogesteron (Provera) 5 mg kontinuerligt. Lenzetto sprayas dagligen på underarmens insida.
• Gel estradiol (Divigel) 0,5 mg (startdos) med tillägg av spiral Mirena alternativt peroralt tillägg av medroxiprogesteron (Provera) 5 mg kontinuerligt. Se FASS för mer information.
• Plåster estradiol/noretisteron (Estalis 50 µg/250 µg/24 h).
• Tablett estradiol/noretisteron (ultralåg dos Eviana 0,5 mg/0,1 mg (ej förmån) eller låg dos Cliovelle 1 mg/0,5 mg (med förmån)).
• Tablett estradiol/medroxiprogesteronacetat (Indivina 1 mg/2,5 mg eller 2 mg/5 mg).
• Tablett tibolon 2,5 mg, vid behov av androgen effekt (förbättrad sexlust).

Utglesad regim (förlängd cykel):

• Plåster estradiol (Estradot) 25–50 µg (startdos) med peroralt tillägg av medroxiprogesteron (Provera) 10 mg i 14 dagar var tredje månad.
• Spray estradiol (Lenzetto) 1,53 mg/dos med tillägg av medroxiprogesteron (Provera) 10 mg i 14 dagar var tredje månad. 1 spraydos på underarmen per dag motsvarar 25 µg estradiolplåster.
• Gel estradiol (Divigel) 0,5 mg/dos med peroralt tillägg av medroxiprogesteron (Provera) 10 mg i 14 dagar var tredje månad.
• Tablett estradiol (Progynon) 1–2 mg med tillägg av medroxiprogesteronacetat (Provera 10 mg) i 14 dagar var tredje månad.

Uppföljning

En första uppföljning för kontroll av symtomlindring bör ske efter ungefär tre månader och kan göras per telefon. Blodtrycket kontrolleras efter 3–6 månader.

Använd gärna MRS (Menopause Rating Scale, SFOG-råd Menopausal hormonbehandling sidan 4) före behandlingsstart och dosökning för att bättre kunna utvärdera behandlingseffekten vid uppföljning.

Vid uppföljning:

• Om patienten fortfarande besväras av svettningar/vallningar – öka dosen.
• Vid bröstömhet och svullnad (östrogena biverkningar) – reducera dosen.
• Om den systemiska behandlingen har otillräcklig effekt på slemhinnor och urinvägar kan tillägg av lokala östrogener övervägas.

Vid illamående, humörpåverkan (gestagena biverkningar) samt till kvinnor som kan förmodas vara gestagenkänsliga (tidigare PMS eller humör-/libidosänkning på p-piller) är förlängd cykel att föredra tack vare kortast möjliga gestagentid. Mirena hormonspiral är ett lämpligt lågdoserat alternativ till systemiskt gestagentillägg. Bytes vart femte år när indikationen är endometrieskydd/MHT.

Fortsatt uppföljning och dosminskning

Utvärdera effekten av terapin varje år, lägsta effektiva dos ska eftersträvas. Förslagsvis vartannat år görs en mer omfattande värdering:

• Ompröva indikationen
• Gör en ny riskbedömning: risk mot behandlingsnytta för den enskilda patienten. Detta är särskilt viktigt vid längre behandlingstid och/eller vid hög ålder.
• Reducera på försök dosen tills symtom uppstår, varefter dosen höjs ”ett steg”.

Behandlingstiden är individuell och någon maxgräns finns inte. Vid långvarig behandling är transdermal behandling samt dosreducering att föredra.

Kvarstående blödningsrubbningar eller nytillkomna blödningsrubbningar under pågående hormonbehandling (gäller inte blödningsrubbningar i samband med behandlingsstart eller dosökning) remitteras till gynekolog.

Efter fem års behandling med kombination innehållande dydrogestron eller bioidentiskt progesteron, liksom vid sekventiell behandling med utglesat progesterintillägg, ska patienten bedömas med gynekologisk ultraljud.

Utsättning

Alltför tidiga utsättningsförsök riskerar att misslyckas och ge onödiga symtomrecidiv.

I studier har man inte kunnat visa någon skillnad mellan att trappa ut behandlingen jämfört med att sluta tvärt, men i praktiken kan en dosreduktion vara att föredra. Patienten kan ta en halv lägsta dos eller lägsta dos varannan dag i en till två månader innan behandlingen avslutas helt. De praktiska erfarenheterna är goda av att dela plåster för dosreduktion.

Glöm inte att rekommendera lokala östrogener vid utsättning av systemisk behandling.

MHT-preparat i tabellform

Remissfall under pågående MHT

Följande bör remitteras till gynekolog:

• Terapisvikt.
• Icke tolerabla biverkningar av behandling.
• Kvarstående blödningsrubbningar eller nytillkomna blödningsrubbningar under pågående hormonbehandling (gäller inte blödningsrubbningar i samband med behandlingsstart eller dosökning).
• Tidig menopaus.
• Vid behov av sekventiell behandling med utglesat progesterontillägg.
• Efter fem års behandling med kombination innehållande dydrogestron eller bioidentiskt progesteron, eller sekventiell behandling med utglesat progesterintillägg.

Tidig menopaus

Tidig menopaus definieras som menopaus före 45 års ålder. Remissfall!

Vid tidig menopaus, även kirurgiskt utlöst, ska adekvat hormonbehandling ges till åtminstone normal menopausålder (cirka 52 år). Detta alltså oavsett behandlingstidens längd. Transdermal behandling rekommenderas i första hand. Dosen för fullgod substitution är transdermalt plåster estradiol (Estradot) 100 µg. Om transdermal behandling inte tolereras kan peroral estradiol 2 mg vara ett alternativ. Kvinnor med kvarvarande livmoder ska även ha gestagentillägg.

Behandling av osteoporos

Behandling med östrogen kan övervägas till kvinnor som är under 60 år och inte tål andra läkemedel mot osteoporos. Transdermal behandling har bättre effekt än peroral behandling. Det krävs minst 50 µg transdermalt östrogen om det inte är kombinerat med progesteron för att ha effekt på osteoporos. Effekten är dosberoende och försvinner när preparatet sätts ut. För information om adekvat dos, se FASS.

För vidare information, se kapitel Osteoporos, Behandling.

Länkar

• Nationella riktlinjer: klimakteriebesvär – information till patienter (Socialstyrelsen)
• SFOG-råd för menopausal hormonbehandling (MHT) 2025 - bakgrundsdokument (SFOG)

Kapitlet utarbetat av Terapigrupp Gynekologi.