Menopausal hormonbehandling (MHT)

Risknytta-förhållandet för hormonbehandling mot klimakteriebesvär är klart fördelaktigt om behandlingen initieras i nära anslutning till menopaus, det vill säga före 60 års ålder alternativt inom 10 år efter menopaus.

För att ställa diagnos behövs varken ultraljudsundersökning eller hormonella blodprov hos kvinnor över 45 år.

Indikationer

• Vasomotorsymtom hos kvinnor yngre än 60 år eller kortare än 10 år från menopaus.
• Förebyggande av benförlust hos kvinnor med ökad frakturrisk.
• Tidig menopaus: MHT i korrekt dos ska erbjudas kvinnor med tidig spontan eller kirurgisk menopaus (före 45 års ålder) samt kvinnor med prematur ovariell svikt (före 40 års ålder) upp till åtminstone normal menopausålder (cirka 52 år) förutsatt att inga kontraindikationer föreligger. Remissfall!

Kontraindikationer

• Odiagnostiserad vaginal blödning/misstänkt endometriecancer.
• Aktuell eller genomgången bröstcancer.
• Aktuell djup ventrombos eller lungemboli.
• Aktuell eller tidigare arteriell hjärt-kärlsjukdom som angina, stroke, hjärtinfarkt.
• Allvarlig pågående gall- eller leversjukdom.

Försiktighet vid:

• Diabetes med trolig kärlpåverkan. Transdermal behandling rekommenderas, se Rekommenderade läkemedel Gynekologi.
• Gallblåsesjukdom. Transdermal behandling rekommenderas, se Rekommenderade läkemedel Gynekologi.
• Bröstcancer hos första- eller andragradssläktingar är ingen kontraindikation för systemisk MHT, men bör beaktas som en riskfaktor i den individuella rådgivningen.
• Tidigare djup ventrombos eller lungemboli eller kända riskfaktorer för dessa. Remissfall!
• Tidigare endometriecancer. Remissfall!
• Vissa övriga tillstånd eller behandlingar. Östrogenbehandling kan förvärra epilepsi, migrän, akut intermittent porfyri, systemisk lupus erythematosus, leverhemangiom och demens och bör därför användas med försiktighet vid dessa tillstånd eller behandlingar.

Behandling

Börja gärna med låg dos (1 mg dagligen om peroralt). Se även tabell 8.1. Transdermal tillförsel är att föredra vid genomgången eller aktuell leversjukdom, diabetes, migrän, hypertriglyceridemi eller polyfarmaci. Kvinnans uttryckliga preferenser är också en viktig aspekt. Effekten är oberoende av tillförselsätt. Transdermal tillförsel förefaller inte öka risken för DVT.

Hysterektomerade kvinnor ska inte ha gestagentillägg (undantag vissa endometriospatienter).

Kombinationsbehandlingen (östrogen + gestagen) är associerad med en något ökad risk för bröstcancer efter mer än fem års behandling, medan enbart östrogen ger en betydligt mindre riskökning eller ingen risk alls.

Studier har visat en minskad risk för kolon- och livmodercancer.

Aktuella data talar för att perimenopausal/menopausal behandling med MHT inte ger ökad totalrisk för cancer och mindre risk för annan sjuklighet t.ex. kardiovaskulär sjukdom.

Perimenopausal behandling

Vid klimakteriella besvär inom ett år efter menopaus kan östrogen dagligen (1–2 mg om peroralt) ges i kombination med gestagen som endometrieskydd tolv dagar per månad. Detta kallas cyklisk eller sekventiell behandling och ger oftast cykliska bortfallsblödningar. Behandling påbörjas första mensdagen. Uppföljning efter tre månader rekommenderas. Hormonspiral Mirena är ett alternativ som gestagent endometrieskydd och kombineras då med östrogen. Observera att behandlingstiden för endometrieskydd är fem år. Se läkemedelsalternativ nedan eller i Tabell 8.1.

• Plåster estradiol (Estradot) 25–50 µg med peroralt tillägg av medroxiprogesteron (Provera) 10 mg i 12 dagar per månad.
• Spray estradiol (Lenzetto) 1,53 mg/dos med tillägg av medroxiprogesteron (Provera) 10 mg i 12 dagar per månad. Spray estradiol sprayas på underarmens insida dagligen.
• Plåster estradiol/noretisteron (Sequidot). Fast kombination, sekventiell behandling. Se FASS för mer information.
• Tablett estradiol/noretisteron (Novofem). Fast kombination, sekventiell behandling. Mängden ingående östrogen motsvarar ½ tablett Femasekvens.
• Tablett estradiol/noretisteron (Femasekvens). Fast kombination, sekventiell behandling.
• Tablett estradiol/medroxiprogesteron (Divina plus). Fast kombination, sekventiell behandling.

Bioidentiskt progesteron har under senare år diskuterats som ett alternativ till så kallad syntetiskt gestagen. Evidensläget för bioidentiskt progesteron är oklart gällande såväl effekt och biverkningar som risker. Svenska studier som förhoppningsvis kan ge vägledning pågår. Eftersom evidensläget är oklart finns det i Sverige än så länge inget godkänt läkemedel med bioidentiskt progesteron på indikationen MHT.

Det finns sedan några år läkemedel med indikationen MHT (Femoston och Femostonconti) som innehåller dydrogesteron, en substans som är snarlik bioidentiskt progesteron.

Postmenopausal behandling

Omkring ett år eller mer efter menopaus kan man välja kontinuerlig kombinerad behandling varvid patienten slipper blöda. Om blödningstrassel uppstår, återgå till sekventiell behandling med utglesade cykler med tre månaders gestagen intervall – så kallad förlängd cykel (”spacing out”). Se läkemedelsalternativ nedan eller i Tabell 8.1.

Kontinuerlig kombinerad behandling:

• Plåster estradiol/noretisteron (Estalis 50 µg/250 µg/24 h).
• Tablett estradiol/noretisteron (ultralåg dos Eviana 0,5 mg/0,1 mg (ej förmån) eller låg dos Cliovelle 1 mg/0,5 mg (med förmån)).
• Tablett estradiol/medroxiprogesteronacetat (Indivina 1 mg/2,5 mg eller 2 mg/5 mg).
• Tablett Tibolon 2,5 mg, vid behov av androgen effekt (förbättrad sexlust).

Förlängd cykel:

• Plåster estradiol (Estradot) 25–50 µg med peroralt tillägg av medroxiprogesteron (Provera) 10 mg i 14 dagar under 2–3 månader.
• Spray estradiol (Lenzetto) 1,53 mg/dos med tillägg av medroxiprogesteron (Provera) 10 mg i 14 dagar under 2–3 månader. 1 spraydos på underarmen per dag motsvarar 25 µg estradiolplåster.
• Gel estradiol (Estrogel) 0,75 mg/dos med peroralt tillägg av medroxiprogesteron (Provera) 10 mg i 14 dagar under 2–3 månader.
• Tablett estradiol/medroxiprogesteronacetat (Trivina). Tas utan uppehåll, bortfallsblödning var tredje månad, ligger förpackat i tremånaderscykler. Medelhög dos.
• Tablett estradiol (Femanest) 1–2 mg med tillägg av medroxiprogesteronacetat (Provera 10 mg) i 14 dagar under 2–3 månader.

Menopausal hormonbehandling i tabellform

Andra icke-hormonella behandlingar

• Det finns vissa belägg för att fysisk aktivitet eller akupunktur minskar vasomotorsymtom.
• SSRI (escitalopram 10–20 mg) eller SNRI (venlafaxin 37,5 mg) har i studier visat effekt mot vasomotorsymtom.

Uppföljning

En första uppföljning för kontroll av symtomlindring bör ske efter ungefär tre månader och kan göras per telefon. Blodtryckskontroll efter 3–6 månader.

• Om patienten fortfarande besväras av svettningar/vallningar – öka dosen.
• Vid bröstömhet och svullnad (östrogena biverkningar) – reducera dosen.

Vid illamående, humörpåverkan (gestagena biverkningar) samt till kvinnor som kan förmodas vara gestagenkänsliga (tidigare PMS eller humör-/libidosänkning på p-piller) är förlängd cykel att föredra tack vare kortast möjliga gestagentid. Mirena hormonspiral är ett lämpligt lågdoserat alternativ till systemiskt gestagentillägg. Bytes vart femte år.

Vid oregelbundet blödningsmönster rekommenderas gynekologisk undersökning med ultraljud och dessutom efter fem års behandling med kombination innehållande dydrogestron eller mikroniserat progesteron liksom för sekventiell behandling med utglesat progesterintillägg.

Lägsta effektiva dos ska eftersträvas. Detta innebär att man med jämna mellanrum, till exempel vartannat år, reducerar dosen på försök tills symtom uppstår, varefter dosen höjs ”ett steg”.

Utvärdera effekten av terapin vart till vartannat år och ompröva indikationen. Glöm inte att rekommendera lokala östrogener vid utsättning av systemisk behandling.

Högst fem års behandlingstid är inte absolut, men ny riskbedömning ska göras samt noggrann övervägning mellan risker och behandlingsnytta för kvinnan vid längre behandlingstid. Vid fortsatt behandling är transdermal behandling samt dosreducering att föredra.

Alltför tidiga utsättningsförsök riskerar att misslyckas och ge onödiga symtomrecidiv. I studier har man inte kunnat visa någon skillnad mellan att trappa ut behandlingen jämfört med att sluta tvärt, men i praktiken kan en dosreduktion vara att föredra. Patienten kan ta en halv lägsta dos eller lägsta dos varannan dag i en till två månader innan hon slutar helt. De praktiska erfarenheterna är goda av att dela moderna så kallade matrixplåster för dosreduktion.

Tidig menopaus

Tidig menopaus definieras som menopaus före 45 års ålder. Remissfall!

Vid tidig menopaus, även kirurgiskt utlöst, ska adekvat hormonbehandling ges till åtminstone normal menopausålder (cirka 52 år). Detta alltså oavsett behandlingstidens längd. Transdermal behandling rekommenderas i första hand. Dosen för fullgod substitution är transdermalt plåster estradiol (Estradot) 100 µg. Om transdermal behandling inte tolereras kan peroral estradiol 2 mg vara ett alternativ. Kvinnor med kvarvarande livmoder ska även ha gestagentillägg.

Behandling av osteoporos

Behandling med östrogen kan övervägas till kvinnor som är under 60 år och inte tål andra läkemedel mot osteoporos. Transdermal behandling har bättre effekt än peroral behandling. Det krävs minst 50 µg transdermalt östrogen eller 2 mg peroralt östrogen om det inte är kombinerat med progesteron för att ha effekt på osteoporos. Effekten är dosberoende och försvinner när preparatet sätts ut. För information om adekvat dos, se FASS.

För vidare information, se kapitel Osteoporos, Behandling.

Remissfall under pågående MHT

Följande bör remitteras till gynekolog:

• Terapisvikt, icke tolerabla biverkningar av behandling, kvarstående blödningsrubbningar eller nytillkomna blödningsrubbningar under pågående hormonbehandling (gäller inte blödningsrubbningar i samband med behandlingsstart eller dosökning).
• Tidig menopaus.

Kapitlet utarbetat av Terapigrupp Gynekologi.