Direkt till innehållet

Skriv för att söka i terapirekommendationerna

Ex. demenssjukdomar

Urinträngningar och inkontinens

Urinträngningar och urininkontinens är inte en enhetlig sjukdom utan ett symtom på bakomliggande störning. Diures och miktion styrs av ett komplext system av signaler för fyllnad och tömning av urinblåsan, från pontina miktionscentrum i hjärnan, via ryggmärgen, till blåsmuskel, blåshals och uretrasfinkter där koordinationen dem emellan är mycket viktig.

Inkontinens kan indelas i tre huvudtyper

Ansträngningsinkontinens innebär urinläckage vid hosta, nysning, fysisk aktivitet, skratt, lyft och motsvarande utan föregående trängningskänsla.

Trängningsinkontinens innebär svåra urinträngningar som följs av läckage, ibland ofrivillig tömning av hela blåsan, ibland orsakat av en så kallad överaktiv blåsa. Blandformer mellan dessa två, s.k. blandinkontinens, är vanligast.

Överfyllnadsinkontinens innebär urinläckage från en övertänjd blåsa som inte reagerar med normal trängningskänsla och tömning vid normal blåsfyllnad. Denna inkontinenstyp kan likna de andra två typerna men orsakas ofta av bakomliggande sjukdomar t.ex. neurologiska sjukdomar som MS och ryggmärgskador, diabetes, autoimmuna sjukdomar med mera.

Utredning och diagnos

För att kunna särskilja dessa tillstånd och därmed veta hur man skall behandla och hjälpa patienten bäst, krävs en noggrann genomgång av patientens hela livssituation (Patientens allmäntillstånd, längd och vikt, rörlighet, boendeförhållande, levnadsvanor, övriga sjukdomar, kronisk hosta, obstipation, rökning, förvirringstillstånd, demens).

Att tänka på:

  • Nytillkomna trängningar (<3 månader), även utan inkontinens, bör i första hand föranleda utredning med avseende på bakomliggande orsak som infektion, framfall, östrogenbrist, resurin, tumör i lilla bäckenet samt endometrios.
  • Övervikt. Även liten viktnedgång (5-10 % vid BMI >25) kan minska läckage med 75 %.
  • Spänningstillstånd kan även ge spänningar i bäckenbotten med trängningar som följd.
  • Aktuell medicinering. Flertal läkemedel påverkar miktionen. T ex diuretika ger ökad risk för läckage. Överväg medicinjustering om möjligt.
  • Problem med rörelseapparaten som medför att man ej hinner fram till toaletten i tid. Arkitektonisk inkontinens där boendeförhållande leder till urinläckage, t.ex. sovrum på övervåning och toalett på nedervåning.
  • Status: Bukpalpation, gynekologisk undersökning inkl. vaginal- och rektalpalpation, res-urin mätning.

För ansträngningsinkontinens talar:

  • Normal miktionsfrekvens (6-8 per dygn)
  • Nattlig miktion max 1-2 gånger
  • Maxvolym på minst 3 dl
  • Läckaget är små skvättar

För trängningsinkontinens talar:

  • Hög frekvens
  • Nattlig miktion >2
  • Täta trängningar
  • Små miktionsportioner- ingen >3 dl
  • Läckaget är varierande mängd, ofta stora läckage

Remiss till gynekolog:

  • Nytillkomna trängningar
  • Otillräcklig effekt av läkemedelsbehandling
  • Otillräcklig effekt av bäckenbottenträning

Remissen skall innehålla

  • Urinsticka och/eller urinodling, kreatinin, klamydia-diagnostik om lämpligt.
  • Miktionslista med mätning av vätskeintag, antal miktionstillfällen, volym per miktionstillfälle, antal läckage per dygn samt gärna någon typ av kvantifiering av läckaget, t.ex. bindvägning.  Lista att använda, se Dryck- och urinmätningslista. Primärt kan enkel miktionslista med  subjektiv uppskattning av läckagemängd med siffra 1-3, där 1 är droppar och 3 är genomvåt vara till hjälp.

Behandling

Ansträngningsinkontinens

Vid misstanke om ansträngningsinkontinens bör i första hand rekommenderas bäckenbottenträning under handledning med utvärdering efter 3 månader. Detta kan ge förbättring hos 80 %.

Operation ger bäst resultat om det rör sig om en ren ansträngningsinkontinens. Hos en kvinna i 40-årsåldern utan andra predisponerande faktorer kan man förvänta sig att hon blir helt bra eller bättre i mer än 90 % av fallen, medan en patient som är överviktig, över 70 år, har blandinkontinens med trängningar dagligen och som har genomgått tidigare gynekologiska/ urologiska operationer, blir bra efter operation i endast 35 % av fallen. Förväntningarna på resultat måste anpassas.

Lokal östrogenbehandling kan ha positiv effekt vid denna typ av inkontinens. Det stärker slemhinnorna inför eventuell operation och har inga negativa sidoeffekter.

Trängningsinkontinens och urinträngningar

Behandling mot trängningsinkontinens/ trängningar är i första hand blåsträning eventuellt i kombination med läkemedelsbehandling. Behandlingen bör utvärderas efter 3 månader och ges med försiktighet och noggrann uppföljning till äldre.

Postmenopausala kvinnor bör ha vaginal östrogenbehandling.

Om utebliven bättring kan man överväga remiss till urolog eller gynekolog.

Andra behandlingsmetoder är el-stimulering, akupunktur, botox-injektioner och blåsinstillationer.

I mycket svåra handikappande fall kan avancerad kirurgi som blåsförstoring och sacral neuromodulering komma ifråga.

Blandinkontinens

Vid blandinkontinens bör man behandla trängningsbesvären innan operation övervägs då operationsresultaten är betydligt sämre i denna grupp.

Överfyllnadsinkontinens

Överfyllnadsinkontinens behandlas genom tömning av blåsan med RIK, Ren Intermittent Kateterisering, som patienten själv utför vid regelbundna tidpunkter innan läckage uppstår.

Nattliga urinträngningar/ läckage

En speciell grupp är de som besväras av urinträngningar/ läckage nattetid så att sömnen störs. Nattlig polyuri föreligger om mer än 1/3 av hela dygnets urinvolym produceras under natten. I sådana fall kan man överväga desmopressin. Hos äldre patienter skall S-Natrium kontrolleras och viss försiktighet med vätsekintag bör iakttas på grund av risk för övervätskning. Patienten skall upplysas om att urinvolymen bara omfördelas så att mängderna tilltar på dagen.

Läkemedelsbehandling

En överaktiv detrusorfunktion kan dämpas med antikolinerga (antimuskarina) farmaka.

Observera att äldre individer kan vara känsliga för antikolinerga läkemedel och de skall därför användas med viss försiktighet till denna grupp.

Efter 6 månader kan utsättningsförsök göras.

    • Tolterodin, depottablett 4 mg har ett avsevärt lägre pris än jämförbara preparat och är förstahandsval. Behandlingseffekt och biverkningar bör utvärderas efter någon månad. Om terapisvikt eller biverkningar uppkommer vid behandling kan man prova att byta inom preparatgruppen i första hand till fesoterodin eller solifenacin.
    • Fesoterodin (Toviaz) 4 mg. Om otillräcklig effekt efter fyra veckor, och inga besvärande biverkningar uppkommit, kan dosen höjas till 8 mg per dag.
    • Solifenacin (Vesicare) 5 mg. Om otillräcklig effekt efter fyra veckor, och inga besvärande biverkningar uppkommit, kan dosen höjas till 10 mg per dag.
    • Mirabegron (Betmiga) 25 mg och 50 mg är en beta-3-adrenoreceptoragonist. Läkemedlet har en direkt effekt på blåsan utan antikolinerga biverkningar. Kontraindicerat vid svårreglerad hypertoni. Betmiga ingår idag i subventionen då antikolinerga medel prövats, men inte fungerat eller anses helt olämpliga t.ex. vid Sjögrens syndrom.
    • Lokal östrogenbehandling i tillräcklig dos. Se avsnittet om vaginal atrofi.
    • Vid nokturi som dominerande problem ges desmopressin i form  Nocdurna tablett 25 µg till natten med försiktighet till äldre, var god se nattliga urinträngningar/läckage.

Äldre

  • Observera att äldre individer kan vara känsliga för antikolinerga läkemedel och de skall därför användas med försiktighet till denna grupp. Exempel på antikolinerga biverkningar är konfusion, förstoppning, urinretention och muntorrhet.Beakta om indikation finns och prova utsättning vid tveksam effekt.
  • Desmopressin bör användas med försiktighet hos äldre på grund av risk för övervätskning, kontroll av S-Natrium rekommenderas, se FASS.

Senast ändrad: