Direkt till innehållet

Skriv för att söka i terapirekommendationerna

Ex. demenssjukdomar

Menopausal hormonbehandling (MHT)

Risknyttaförhållandet för hormonbehandling mot klimakteriebesvär är klart fördelaktigt om behandlingen initieras i nära anslutning till menopaus, det vill säga före 60 års ålder alternativt inom 10 år efter menopaus.

Indikationer

Vasomotorsymtom.

Tidig menopaus: MHT ska erbjudas kvinnor med tidig spontan eller kirurgisk menopaus (före 45 års ålder) samt kvinnor med prematur ovariell svikt (före 40 års ålder) upp till åtminstone normal menopausålder (cirka 52 år) förutsatt att inga kontraindikationer föreligger.

Förebyggande av benförlust hos kvinnor med ökad frakturrisk.

Kontraindikationer

  • Odiagnostiserad vaginal blödning/misstänkt endometriecancer.
  • Anamnes på bröstcancer.
  • Aktuell djup ventrombos eller lungemboli.
  • Aktuell eller tidigare arteriell hjärt-kärlsjukdom som angina, stroke, hjärtinfarkt.
  • Allvarlig pågående gall- eller leversjukdom.

Försiktighet vid:

  • Diabetes med trolig kärlpåverkan.
  • Tidigare djup ventrombos eller lungemboli eller kända riskfaktorer för dessa.
  • Gallblåsesjukdom (gäller oral östrogenbehandling).
  • Tidigare endometriecancer.
  • Vissa övriga tillstånd. Östrogenbehandling kan förvärra astma, epilepsi, migrän, akut intermittent porfyri, systemisk lupus erythematosus, leverhemangiom och demens och bör därför användas med försiktighet vid dessa tillstånd.

Behandling

Blodtryckskontroll vid insättning och vid varje besök. Välj i första hand peroral behandling. Genomgången eller aktuell leversjukdom, diabetes, migrän, hypertriglyceridemi, multifarmaci eller kvinnans uttryckliga preferenser är skäl att välja transdermal tillförsel. Effekten är oberoende av tillförselsätt. Transdermal tillförsel förefaller inte öka risken för DVT.

Hysterektomerade kvinnor ska inte ha gestagentillägg (undantag vissa endometriospatienter).

Kombinationsbehandlingen (östrogen + gestagen) är associerad med en något ökad risk för bröstcancer efter mer än fem års behandling, medan östrogen enbart ger en betydligt mindre riskökning eller ingen risk alls.

Studier har visat en minskad risk för kolon- och livmodercancer.

Aktuella data talar för att perimenopausal/menopausal behandling med MHT inte ger ökad totalrisk för cancer och mindre risk för annan sjuklighet t.ex. kardiovaskulär sjukdom.

 

Figur 8.1 Flödesschema för systemisk MHT. Källa: SFOG-råd för menopausal hormonbehandling, figur 1 (2019).

 

Perimenopausal behandling

Vid klimakteriella besvär inom ett år efter menopaus kan östrogen 1–2 mg dagligen ges i kombination med gestagen som endometrieskydd tolv dagar per månad . Detta kallas cyklisk eller sekventiell behandling. Denna behandling ger oftast cykliska bortfallsblödningar. Alternativt kan Mirena spiral ge kontinuerligt gestagent endometrieskydd.

  • Estradiol/noretisteron (Femasekvens).
  • Estradiol/noretisteron (Novofem). Mängden ingående östrogen motsvarar ½ tablett Femasekvens.
  • Estradiol/medroxiprogesteron (Divina plus).
  • Plåster estradiol (Estradot) 25–50 µg med peroralt tillägg av medroxiprogesteron (Provera) 10 mg i 12 dagar per månad.
  • Spray estradiol (Lenzetto) 1,53 mg/dos med tillägg av medroxiprogesteron (Provera) 10 mg i 12 dagar per månad. 1 spraydos per dag motsvarar 25 µg estradiolplåster.
  • Det finns numera MHT med så kallade bioidentiska progesteroner (Femoston och Femostonconti). Regelbundna kontroller hos gynekolog rekommenderas p.g.a. oklar kunskap om endometriepåverkan.

Postmenopausal behandling

Omkring ett år eller mer efter menopaus kan man välja kontinuerlig kombinerad behandling varvid patienten slipper blöda. Ett annat alternativ är utglesade cykler med tre månaders gestagen intervall så kallad förlängd cykel (”spacing out”).

Kontinuerlig kombinerad behandling:

  • Estradiol/noretisteron (Eviana 0,5 mg/0,1 mg eller Cliovelle 1 mg/0,5 mg).
  • Estradiol/ medroxiprogesteronacetat (Indivina 1 mg/2,5 mg, 2 mg/5 mg).
  • Tibolon 2,5 mg, vid behov av androgen effekt (förbättrad sexlust). Beakta risk för nedstämdhet.

Förlängd cykel:

  • Estradiol/ medroxiprogesteronacetat (Trivina, 3 månaders cykler) – medelhög dos.
  • Estradiol (Femanest) 1–2 mg med tillägg av medroxiprogesteronacetat (Provera 10 mg) 14 dagar/2–3 månader.
  • Plåster estradiol (Estradot) 25–50 µg med peroralt tillägg av medroxiprogesteron (Provera) 10 mg 14 dagar/2–3 månader.
  • Spray estradiol (Lenzetto) 1,53 mg/dos med tillägg av medroxiprogesteron (Provera) 10 mg i 14 dagar/2–3 månader. 1 spraydos per dag motsvarar 25 µg estradiolplåster.

Tabell 8.1

Behandlingsalternativ vid menopausal hormonbehandling

Med anledning av flera långvariga rester på de läkemedel som används vid MHT hittar du information som uppdateras regelbundet under sidan för restnoteringar på Vårdgivarwebben.

Behandling Ultralåg dos Låg dos Medelhög dos
Peroral cyklisk Novofem

Trivina

Femasekvens

Divina Plus

Peroral kontinuerlig kombinerad Eviana 0,5 mg/ 0,1 mg*

Cliovelle

Indivina 1 mg/ 2,5 mg

Indivina 2 mg/5 mg

Tibolon

Transdermal sekventiell Sequidot
Transdermal kontinuerlig Estalis
Enbart östrogen, peroralt Femanest 1 mg Femanest 2 mg
Enbart östrogen, transdermalt

Estradot 25 µg

Estradot 37,5 μg

Divigel transdermal gel 0,5–1 mg/dos

Lenzetto transdermal spray 1,53 mg/spray

Estradot 50 μg
* Ingår inte i högkostnadsskyddet

Dostitrering och utsättning

Dosjusteringar görs vid behov inom tre månaders terapi. Om patienten fortfarande besväras av svettningar/vallningar – öka dosen. Vid bröstömhet och svullnad (östrogena biverkningar) – reducera dosen. Vid illamående, humörpåverkan (gestagena biverkningar) samt till kvinnor som man kan förmoda är gestagenkänsliga (tidigare PMS eller humör/libidosänkning på p-piller) är förlängd cykel att föredra tack vare kortast möjliga gestagentid. Mirena hormonspiral är ett lämpligt lågdoserat alternativ till systemiskt gestagentillägg. Bytes vart femte år.

Vid kvarstående gestagena biverkningar, remiss till specialist.

Lägsta effektiva dos ska eftersträvas. Detta innebär att man med jämna mellanrum, till exempel vartannat år, reducerar dosen på försök tills symtom uppstår, varefter dosen höjs ”ett steg”. Det finns ett preparat med ultralåg dos, Eviana. Preparatet är utanför läkemedelsförmånen.

I studier har man inte kunnat visa någon skillnad mellan att trappa ut behandlingen jämfört med att sluta tvärt, men i praktiken kan en dosreduktion vara att föredra. Patienten kan ta en halv lägsta dos eller lägsta dos varannan dag i en till två månader innan hon slutar helt. De praktiska erfarenheterna är goda av att dela moderna s.k. matrixplåster för dosreduktion.

Utvärdera effekten av terapin vart till vartannat år och ompröva indikationen. Glöm inte att rekommendera lokala östrogener vid utsättning av systemisk behandling.

Högst 5 års behandlingstid är inte absolut men noggrann övervägning mellan risker och behandlingsnytta för kvinnan måste göras vid längre behandlingstid.

Tidig menopaus

Tidig menopaus (innan 45 års ålder), även kirurgiskt utlöst, ska ha adekvat hormonbehandling, (peroralt estradiol 2 mg eller transdermalt estradiol 100 µg) åtminstone till normal menopaus (cirka 52 år) oavsett behandlingstidens längd.

Behandling av osteoporos

Behandling med östrogen kan övervägas till kvinnor som är under 60 år och inte tål andra läkemedel mot osteoporos. Det krävs minst 25 µg transdermalt östrogen eller 2 mg peroralt östrogen om det inte är kombinerat med progesteron för att ha effekt på osteoporos. Effekten är dosberoende och försvinner när preparatet sätts ut. För information om adekvat dos, se FASS.

För vidare information, se kapitel Osteoporos, Behandling.

Remissfall

Om kvinnan inte får lindring av besvären, fortfarande har blödningsrubbningar eller får blödningsrubbningar under pågående hormonbehandling bör patienten remitteras till gynekolog.

 

Kapitlet utarbetat av Terapigrupp Gynekologi

Senast ändrad: