Menopausal hormonbehandling (MHT)

Risknyttaförhållandet för hormonbehandling mot klimakteriebesvär är klart fördelaktigt om behandlingen initieras i nära anslutning till menopaus, det vill säga före 60 års ålder alternativt inom 10 år efter menopaus.

För att ställa diagnos behövs varken ultraljudsundersökning eller hormonella blodprov hos kvinnor över 45 år.

Indikationer

• Vasomotorsymtom hos kvinnor yngre än 60 år eller kortare än 10 år från menopaus.
• Förebyggande av benförlust hos kvinnor med ökad frakturrisk.
• Tidig menopaus: MHT i korrekt dos ska erbjudas kvinnor med tidig spontan eller kirurgisk menopaus (före 45 års ålder) samt kvinnor med prematur ovariell svikt (före 40 års ålder) upp till åtminstone normal menopausålder (cirka 52 år) förutsatt att inga kontraindikationer föreligger. Remissfall!

Kontraindikationer

• Odiagnostiserad vaginal blödning/misstänkt endometriecancer.
• Anamnes på bröstcancer.
• Aktuell djup ventrombos eller lungemboli.
• Aktuell eller tidigare arteriell hjärt-kärlsjukdom som angina, stroke, hjärtinfarkt.
• Allvarlig pågående gall- eller leversjukdom.

Försiktighet vid:

• Diabetes med trolig kärlpåverkan. Transdermal behandling rekommenderas, se Rekommenderade läkemedel Gynekologi.
• Gallblåsesjukdom. Transdermal behandling rekommenderas, se Rekommenderade läkemedel Gynekologi.
• Tidigare djup ventrombos eller lungemboli eller kända riskfaktorer för dessa. Remissfall!
• Tidigare endometriecancer. Remissfall!
• Vissa övriga tillstånd eller behandlingar. Östrogenbehandling kan förvärra epilepsi, migrän, akut intermittent porfyri, systemisk lupus erythematosus, leverhemangiom och demens och bör därför användas med försiktighet vid dessa tillstånd eller behandlingar.

Behandling

Blodtryckskontroll vid insättning och vid varje besök. Ett eventuellt förhöjt blodtryck behandlas före nyinsättning.

Välj i första hand peroral behandling, börja gärna med låg dos (1 mg). Genomgången eller aktuell leversjukdom, diabetes, migrän, hypertriglyceridemi, multifarmaci eller kvinnans uttryckliga preferenser är skäl att välja transdermal tillförsel. Effekten är oberoende av tillförselsätt. Transdermal tillförsel förefaller inte öka risken för DVT.

Hysterektomerade kvinnor ska inte ha gestagentillägg (undantag vissa endometriospatienter).

Kombinationsbehandlingen (östrogen + gestagen) är associerad med en något ökad risk för bröstcancer efter mer än fem års behandling, medan enbart östrogen ger en betydligt mindre riskökning eller ingen risk alls.

Studier har visat en minskad risk för kolon- och livmodercancer.

Aktuella data talar för att perimenopausal/menopausal behandling med MHT inte ger ökad totalrisk för cancer och mindre risk för annan sjuklighet t.ex. kardiovaskulär sjukdom.

Perimenopausal behandling

Vid klimakteriella besvär inom ett år efter menopaus kan östrogen 1–2 mg dagligen ges i kombination med gestagen som endometrieskydd tolv dagar per månad . Detta kallas cyklisk eller sekventiell behandling och ger oftast cykliska bortfallsblödningar. Behandling påbörjas första mensdagen. Uppföljning efter tre månader rekommenderas. Hormonspiral Mirena är ett alternativ som gestagent endometrieskydd och kombineras då med östrogen. Se läkemedelsalternativ nedan eller i Tabell 8.1.

• Estradiol/noretisteron (Femasekvens).
• Estradiol/noretisteron (Novofem). Mängden ingående östrogen motsvarar ½ tablett Femasekvens.
• Estradiol/medroxiprogesteron (Divina plus).
• Plåster estradiol (Estradot) 25–50 µg med peroralt tillägg av medroxiprogesteron (Provera) 10 mg i 12 dagar per månad.
• Spray estradiol (Lenzetto) 1,53 mg/dos med tillägg av medroxiprogesteron (Provera) 10 mg i 12 dagar per månad. Sprayas på underarmens insida dagligen.
• Det finns numera MHT med så kallade bioidentiska progesteroner (Femoston och Femostonconti). Efter fem års behandling rekommenderas gynekologisk undersökning inklusive ultraljud.

Postmenopausal behandling

Omkring ett år eller mer efter menopaus kan man välja kontinuerlig kombinerad behandling varvid patienten slipper blöda. Ett annat alternativ är utglesade cykler med tre månaders gestagen intervall så kallad förlängd cykel (”spacing out”). Se läkemedelsalternativ nedan eller i Tabell 8.1.

Kontinuerlig kombinerad behandling:

• Estradiol/noretisteron (Eviana 0,5 mg/0,1 mg eller Cliovelle 1 mg/0,5 mg).
• Estradiol/medroxiprogesteronacetat (Indivina 1 mg/2,5 mg, 2 mg/5 mg).
• Tibolon 2,5 mg, vid behov av androgen effekt (förbättrad sexlust). Beakta risk för nedstämdhet.

Förlängd cykel:

• Estradiol/ medroxiprogesteronacetat (Trivina) Tas utan uppehåll, bortfallsblödning var tredje månad, ligger förpackat i 3 månaders cykler. Medelhög dos.
• Estradiol (Femanest) 1–2 mg med tillägg av medroxiprogesteronacetat (Provera 10 mg) 14 dagar/2–3 månader.
• Plåster estradiol (Estradot) 25–50 µg med peroralt tillägg av medroxiprogesteron (Provera) 10 mg 14 dagar/2–3 månader.
• Spray estradiol (Lenzetto) 1,53 mg/dos med tillägg av medroxiprogesteron (Provera) 10 mg i 14 dagar/2–3 månader. 1 spraydos på underarmen per dag motsvarar 25 µg estradiolplåster.

Menopausal hormonbehandling i tabellform

Andra icke-hormonella behandlingar

• Det finns vissa belägg för att fysisk aktivitet eller akupunktur minskar vasomotorsymtom.
• SSRI (escitalopram 10–20 mg) eller SNRI (venlafaxin 37,5 mg) har i studier visat effekt mot vasomotorsymtom.

Uppföljning

En första uppföljning för kontroll av symtomlindring bör ske efter ungefär tre månader och kan göras per telefon. Om patienten fortfarande besväras av svettningar/vallningar – öka dosen. Vid bröstömhet och svullnad (östrogena biverkningar) – reducera dosen.

Vid illamående, humörpåverkan (gestagena biverkningar) samt till kvinnor som man kan förmoda är gestagenkänsliga (tidigare PMS eller humör/libidosänkning på p-piller) är förlängd cykel att föredra tack vare kortast möjliga gestagentid. Mirena hormonspiral är ett lämpligt lågdoserat alternativ till systemiskt gestagentillägg. Bytes vart femte år.

Vid oregelbundet blödningsmönster rekommenderas gynekologisk undersökning med ultraljud och dessutom efter fem års behandling med kombination innehållande dydrogestron eller mikroniserat progesteron liksom för sekventiell behandling med utglesat progesterintillägg.

Lägsta effektiva dos ska eftersträvas. Detta innebär att man med jämna mellanrum, till exempel vartannat år, reducerar dosen på försök tills symtom uppstår, varefter dosen höjs ”ett steg”.

Utvärdera effekten av terapin vart till vartannat år och ompröva indikationen. Glöm inte att rekommendera lokala östrogener vid utsättning av systemisk behandling.

Högst 5 års behandlingstid är inte absolut men noggrann övervägning mellan risker och behandlingsnytta för kvinnan måste göras vid längre behandlingstid.

Alltför tidiga utsättningsförsök riskerar att misslyckas och ge onödiga symtomrecidiv. I studier har man inte kunnat visa någon skillnad mellan att trappa ut behandlingen jämfört med att sluta tvärt, men i praktiken kan en dosreduktion vara att föredra. Patienten kan ta en halv lägsta dos eller lägsta dos varannan dag i en till två månader innan hon slutar helt. De praktiska erfarenheterna är goda av att dela moderna s.k. matrixplåster för dosreduktion.

Tidig menopaus

Tidig menopaus definieras som menopaus före 45 års ålder. Remissfall!

Vid tidig menopaus, även kirurgiskt utlöst, ska adekvat hormonbehandling ges till åtminstone normal menopausålder (cirka 52 år). Detta alltså oavsett behandlingstidens längd. Dosen för fullgod substitution är peroral estradiol 2 mg eller transdermalt plåster estradiol (Estradot) 100 µg. Kvinnor med kvarvarande livmoder ska även ha gestagentillägg.

Behandling av osteoporos

Behandling med östrogen kan övervägas till kvinnor som är under 60 år och inte tål andra läkemedel mot osteoporos. Det krävs minst 50 µg transdermalt östrogen eller 2 mg peroralt östrogen om det inte är kombinerat med progesteron för att ha effekt på osteoporos. Effekten är dosberoende och försvinner när preparatet sätts ut. För information om adekvat dos, se FASS.

För vidare information, se kapitel Osteoporos, Behandling.

Remissfall

Följande bör remitteras till gynekolog:

• Kvinnor som inte får lindring av besvären, har kvarstående gestagena biverkningar, fortfarande har blödningsrubbningar eller får blödningsrubbningar under pågående hormonbehandling.
• Tidig menopaus.

Kapitlet utarbetat av Terapigrupp Gynekologi.