Antidiabetika

Metformin

Metformin är förstahandsval vid typ 2-diabetes och verkar främst genom minskad glukosnybildning i levern och förbättrat glukosupptag i muskulaturen. UKPDS-studien (UK Prospective Diabetes Study) visade övertygande fördel med metforminbehandling hos överviktiga typ 2-diabetiker, genom en 40-procentigt reducerad risk för makrovaskulär sjukdom (hjärtinfarkt/stroke), samt minskad totalmortalitet jämfört med SU-preparat respektive insulin vid samma blodglukosnivå.

Graviditet utgör inget hinder för metforminbehandling.

Typ 1-patienter kan också ha kraftig insulinresistens och därför god nytta av metformin, som kan minska insulinbehovet.

Dosering

Startdos 500 mg 1 gång per dag. Bör ges i samband med måltid för att minimera biverkningar.

Försiktig dosökning, öka dygnsdos med 500 mg med några veckors mellanrum för att minimera gastrointestinala biverkningar. Medicineringen delas upp på 2–3 dostillfällen dagligen.

Högsta tolerabla dos bör eftersträvas redan under första året eftersom metformin inte ger hypoglykemi. Maxdos 3 g/dygn, men sällan ytterligare vinst utöver 2 g/dygn. Vid högt fastevärde kan metformin prövas till natten.

För patienter med nedsatt njurfunktion (nyinsättning rekommenderas ej vid GFR < 45 ml/min) bör absolut GFR beräknas. Använd verktyg för att beräkna absolut GFR från Klinisk Kemi utifrån relativt GFR, samt patientens vikt och längd. 

• GFR 45–60 ml/min: Metformin kan ges i reducerad dos (500–2000 mg/dag).
• GFR 30–45 ml/min: Metformin kan ges i reducerad dos (500–1000 mg/dag) med försiktighet.
• GFR < 30 ml/min: Sätt ut metformin.

Kontraindikationer

Allvarlig njur- och leverinsufficiens, inkompenserad hjärtsvikt, respiratorisk insufficiens, svåra infektioner och högt alkoholintag: samtliga tillstånd kan ge acidos, som tillsammans med metformin predisponerar för laktatacidos. Kombination av dessa faktorer, framförallt njursvikt, uttorkning och röntgenkontrastmedel ger större risk för laktatacidos och måste undvikas.

Informera patienten om att tillfälligt göra uppehåll med tabletten vid uttorkning av olika anledningar.

OBS! Särskild handläggning vid röntgenundersökning med jodkontrast. Se PM vid respektive röntgenenhet. Metformin kan behöva utsättas undersökningsdagen och återinsätts då tidigast 48 timmar efter röntgenundersökningen och kontroll av njurfunktionen.

Efter fem års behandling rekommenderas kontroll av vitamin B12 (kobalamin) vartannat år då metformin kan orsaka malabsorption på sikt.

SGLT-2-hämmare

Empagliflozin (Jardiance), dapagliflozin (Forxiga) och kanagliflozin (Invokana) är perorala läkemedel som verkar genom att hämma transportproteinet SGLT-2 i njurarna, vilket medför en ökad glukosutsöndring i urinen. Empagliflozin och dapagliflozin har visat positiva effekter på total mortalitet, kardiovaskulär död och sjukhusinläggning på grund av hjärtsvikt, och bör erbjudas patienter med etablerad hjärtkärlsjukdom. Se kapitel Hjärt- och kärlsjukdomar, Hjärtsvikt angående hjärtsviktsindikation. Säkerhetsstudier av samtliga SGLT-2-hämmare har inte visat någon ökad risk för hjärtkärlsjukdom. Sänker HbA1c med 5–10 mmol/mol. SGLT-2-hämmare har en viktreducerande, blodtryckssänkande, njurskyddande och diuretisk effekt. Se kapitel Njursvikt.

Den glukossänkande effekten är reducerad vid nedsatt njurfunktion, men kardiovaskulär riskreduktion och njurprojektiv effekt kvarstår.

• Empagliflozin 10 mg har nedsatt glukossänkande effekt vid eGFR < 45, kan ges ned till eGFR 20 ml/min.
• Dapagliflozin 10 mg har nedsatt glukossänkande effekt vid eGFR < 45, kan ges ned till eGFR 25 ml/min.

SGLT-2-hämmare ska inte användas för behandling av patienter med typ 1‑diabetes eller insulinbrist. Kontrollera C-peptid vid osäkerhet om kvarvarande insulinproduktion hos patienter med insulinbehandlad typ 2-diabetes.

I vissa studier med SGLT-2-hämmare har setts ett ökat antal tåamputationer, iaktta försiktighet vid nedsatt perifer cirkulation. Utsätt vid svårläkta fotsår.

Ökad risk för tillfälliga initiala svampinfektioner i underlivet. Undvik hos KAD-bärare på grund av ökad risk för allvarliga infektioner.

Subventioneras vid diabetes endast i kombination med metformin, eller när metformin inte är lämpligt.

SGLT2-hämmare finns även som kombination med metformin: Synjardy (empagliflozin/metformin), Xigduo (dapagliflozin/metformin).

Inkretinrelaterade antidiabetika

Inkretiner är lokala tarmhormoner som frisätts vid matintag och påverkar insulin- och glukosnivåerna i kroppen genom olika mekanismer. Inkretinet GLP-1 stimulerar insulinfrisättningen, hämmar glukagonfrisättningen, minskar insulinresistensen, ger mättnadskänsla och förlångsammar ventrikeltömningen. Läkemedlen ger i kombination med metformin inte hypoglykemi eller viktökning.

GLP-1-analoger

GLP-1-analoger ges subkutant eller peroralt och är mer potenta än DPP4-hämmare. Observera att GLP1-analoger och DPP4-hämmare inte ska kombineras, eftersom båda verkar genom inkretinsystemet och kombination ger ingen ytterligare nytta. Förutom effekt på insulin och glukagonfrisättning så har GLP-1-analoger även en viktreducerande effekt. GLP-1 deltar fysiologiskt i den normala glukosregleringen och funktionen är nedsatt vid typ 2-diabetes. Illamående och diarréer är vanligt förekommande inledningsvis.

Behandling kan vara lämplig vid övervikt och för att undvika hypoglykemier, särskilt vid oregelbundet födointag.

Långverkande subkutana läkemedel (dosering 1 gång/vecka):

Semaglutid (Ozempic) och dulaglutid (Trulicity). Både semaglutid och dulaglutid har visat reduktion av kardiovaskulära händelser.

Kortverkande subkutana läkemedel (dosering 1 gång/dag):

Liraglutid (Victoza) har visat skyddande effekt avseende kardiovaskulär morbiditet och mortalitet (vid dos 1,8 mg) och kan erbjudas vid manifest hjärtkärlsjukdom. Victoza är den dyraste GLP-1-analogen.

Perorala läkemedel (dosering 1 gång/dag):

Semaglutid (Rybelsus) är en GLP-1-analog i tablettform som visat lika god effekt som injektionsform. Intas dagligen på fastande mage med max ett halvt glas vatten, minst 30 minuter före frukost och övriga läkemedel. Det krävs att patienten kan ta läkemedlet på rätt sätt. Absorptionen och effekten kan variera stort mellan olika individer, uppföljning är viktig.

Kombinationspreparat

Det finns även kombinationspreparat med insulin: insulin glargin och lixisenatid (Suliqua), insulin degludek och liraglutid (Xultophy) som kan ges 1 gång/dag. Dessa preparat subventioneras enbart till patienter som prövat NPH-insulin och därefter långverkande insulinanalog, men trots detta har otillräcklig glukoskontroll.

DPP4-hämmare

DPP4-hämmare fördröjer nedbrytningen av egenproducerade inkretiner (GLP-1). Observera att GLP1-analoger och DPP4-hämmare inte ska kombineras, eftersom båda verkar genom inkretinsystemet och kombination ger ingen ytterligare nytta. DPP4-hämmare kan i reducerad dos även ges vid njursvikt. Linagliptin ges i oförändrad dos oavsett njurfunktion.

Läkemedel: sitagliptin, linagliptin (Trajenta), saxagliptin (Onglyza) och vildagliptin (Galvus).

Det finns även kombinationspreparat med metformin; sitagliptin/metformin, linagliptin/metformin (Jentadueto), saxagliptin/metformin (Komboglyze) och vildagliptin/metformin (Eucreas). För kombinationspreparaten gäller samma försiktighetsåtgärder som för metformin.

Repaglinid och sulfonureider (SU)

Dessa preparat minskar i betydelse vid behandlingen av typ 2-diabetes, men har fortfarande sin plats vid behandling av MODY. Vid typ 2-diabetes används dessa preparat främst vid intolerans mot metformin och som komplement vid svikt på monoterapi med metformin. SU och repaglinid verkar genom att stimulera receptorer på betacellerna, vilket leder till ökad insulinfrisättning och därmed risk för viktuppgång. Repaglinid är mer kortverkande än SU.

Repaglinid

Repaglinid kan vara av värde till personer med höga postprandiella glukosvärden eller till patienter med oregelbundna måltider. Doseras till varje måltid. Ingen mat – inget tablettintag. Kan ges i kombination med metformin och med medel- eller långverkande insulin till natten. Kan användas även vid njursvikt.

Kontraindikation: Allvarlig leverinsufficiens.

Sulfonureider (SU)

Endast SU-preparatet glimepirid finns kvar på marknaden. Startdos 1 mg. Dos över 4 mg är sällan motiverad. Tas strax före eller under en stadig frukost.

Kontraindikationer: Graviditet samt allvarlig njur- och leverinsufficiens. Njursvikt är inte längre en absolut kontraindikation; dock är hypoglykemirisken större och halveringstiden påtagligt förlängd.

Varning: Hypoglykemi, som kan vara livshotande och långdragen. Dessa patienter är sjukhusfall. Observera risken för hypoglykemi vid samtidig medicinering med sulfametoxazol och trimetoprim eller ACE-hämmare.

Glitazoner

Glitazoner (pioglitazon) kan i undantagsfall övervägas till utvalda patienter som först provat metformin, SU eller insulin eller när dessa inte är lämpliga.

Kontraindikation: hjärtsvikt.

Kapitlet utarbetat av Terapigrupp Diabetes och Endokrinologi.