Generella mål för underhållsbehandling
- Symtomfrihet. Patienten ska klara vardagsaktiviteter utan besvär och sova lugnt utan astma eller hosta.
- Stabil lungfunktion.
- Inga störande biverkningar av behandlingen.
- Generellt inget behov av symtomatisk behandling, men det kan accepteras vid kraftig ansträngning, luftvägsinfektion eller ofrivillig kontakt med ämnen som patienten inte tål.
Underhållsbehandling
Behandlingen av astma bygger på fyra ben: fysisk aktivitet, kunskap om sjukdomen, att undvika försämrande faktorer samt läkemedel.
1. Fysisk aktivitet
Regelbunden pulshöjande aktivitet. Tänk på att uppvärmning kan vara ett sätt att minska risken för ansträngningsutlösta besvär.
2. Kunskap om sjukdom
Förtrogenhet med bakomliggande sjukdomsmekanismer för att öka följsamhet.
3. Undvika försämrande faktorer
Försämrande faktorer kan vara alla former av rökning (även passiv), övervikt, rinit, reflux, irritanter, olika allergener och stress.
4. Läkemedel
Behandling av astma hos vuxna följer behandlingstrappan i Figur 3.4.
Astma är i grunden en inflammatorisk sjukdom. Luftrörsvidgande läkemedel kan behövas för att lindra symtomen, men har dock ingen effekt på inflammationen. Tillfällig symtomdämpning utan att behandla inflammationen är inte gynnsam och nya internationella och nationella rekommendationer tar hänsyn till detta. I samtliga steg i behandlingstrappan bör därför grunden till den farmakologiska behandlingen bestå av läkemedel som innehåller en kombination av inhalationssteroid (ICS) och långverkande luftrörsvidgande med snabbt insättande effekt i form av formoterol (Bufomix eller DuoResp).
Astmabehandling med enbart luftrörsvidgande mediciner vid behov är inte längre rekommenderat (enligt GINA:s riktlinjer (2022) och Läkemedelsverkets behandlingsrekommendationer Astma hos barn och vuxna (2023)).
Välinformerade och välfungerade astmapatienter som uppfyller behandlingsmålen behöver inte byta till rekommenderad behandlingsstrategi, men kan erbjudas möjligheten.
Tänk på att behandlingsbehovet kan förändras över tid och att det är möjligt att både trappa upp och ner behandlingen. Innan behandlingen trappas upp, kontrollera först för vanliga behandlingsproblem som exempelvis inhalationsteknik, följsamhet, kontinuerlig exponering för allergener.
En förutsättning för en god behandling av astma är att patienten kan använda sin inhalator. Utgå därför från patientens preferenser och förmåga för val av sådan samt eventuella hjälpmedel. Inhalationsteknik och användning av eventuella inhalationshjälpmedel måste läras ut och fortlöpande kontrolleras. Använd placeboinhalatorer för att underlätta patientens val och för att förenkla instruktionerna.
Majoriteten av astmatikerna klarar sig med behandling på steg 1–3.
Montelukast
Från behandlingssteg 3 kan tillägg av montelukast övervägas. Använd startförpackning vid nyinsättning av montelukast och utvärdera effekten efter en månad, då en del patienter inte svarar på behandlingen.
Var observant på biverkningar som buksmärtor och psykiska symtom som t.ex. mardrömmar. För magsmärtor kan långsammare insättning eller halvering av dosen hjälpa. För mardrömmar kan dosering på morgon vara en lösning. Vid allvarligare psykiska symtom bör montelukast sättas ut.
Inhalatorer
En översikt av de inhalatorer som finns tillgängliga på svenska marknaden finns i dokumentet Inhalationsläkemedel januari 2024 (PDF, sammanställd av terapigrupp Allergi, Astma och KOL).
En översikt över terapigruppens Rekommendation för inhalationskammare finns i separat dokument (PDF, översyn februari 2024).
Filmer med tydliga instruktioner för de flesta inhalatortyper och andningsbehållare finns på Janusinfo eller medicininstruktioner.se (under rubriken Astma).
Kriterier för rekommendation av inhalationspreparat
I första hand tas hänsyn till preparatens effekt. Om effekten bedöms likvärdig ges prioritet för enkelt handhavande: pulver framför spray och flerdos- framför singeldosinhalator. Dessutom vägs pris, miljöaspekter och sortimentsbredd in.
Diagnostiskt behandlingsförsök
När utredning inte klart har kunnat påvisa astma, men misstanke ändå kvarstår kan behandlingsförsök med medelhög dos steroid göras. Välj budesonid 400 µg x 2 i 3 månader följt av utvärdering/spirometri.
Miljöpåverkan av inhalatorer
När det gäller inhalationsläkemedel finns det några specifika miljöpåverkande faktorer att ta hänsyn till:
Spray med drivgas påverkar miljön betydligt mer än pulverinhalatorer.
Drivgaserna i sprayinhalatorer är idag så kallade hydrofluorkarboner (HFC). Dessa är kraftfulla växthusgaser och klimatpåverkan från en sprayinhalator med HFC är minst 10 gånger större än från en pulverinhalator.
Genom att välja en pulverinhalator istället för en spray minskar koldioxidavtrycket med 200–400 kg koldioxidekvivalenter per patient och år (utsläpp motsvarande fyra flygresor Halmstad–Stockholm tur och retur).
Soft mist-inhalatorer, SMI (Respimat) är inte drivgasburen och därmed utifrån ett miljöperspektiv att likna vid en pulverinhalator.
Det är viktigt att även inhalatorer och refiller som har använts lämnas in till apotek för destruktion eftersom dessa innehåller relativt stora mängder läkemedelsrester och drivgas.
Uppföljning
Astma är en kronisk sjukdom som kräver regelbunden uppföljning. Enligt nationella riktlinjer ska patienter med kontrollerad astma följas upp minst vart tredje år och de med instabil astma årligen (efter individuell bedömning). En uppföljning bör inkludera bland annat:
- Asthma control test (ACT; upphovsrättsskyddat formulär).
- Kontroll av inhalationsteknik och hantering/förvaring av inhalator.
- Spirometri.
Vid nydebuterad astma eller allvarliga exacerbationer bör uppföljning ske snarast.
När patienten uppnått god behandlingskontroll, överväg nedtrappning av steroiddos.
Akutbehandling
Åtgärder i hemmet
Vid tillfällig försämring: överväg tillfällig fyrfaldig ökning av ordinarie dos kombinationspreparat eller inhalationssteroid (SIC), alternativt kortvarig peroral steroiddos (t.ex. prednisolon 5 mg, 5 tabletter dagligen i 5 dagar).
Åtgärder på mottagning
- Syrgas 2–5 liter/minut (grimma).
- Luftrörsvidgande inhalationsbehandling (i första hand med andningsbehållare, först när detta testats används nebulisator):
.
- I första hand med inhalationsspray och andningsbehållare (se kommentarer nedan):
beta-2-agonist, salbutamol (Ventoline Evohaler, 0,1 mg/puff), 10–15 puffar ofta i kombination med ipratropiumbromid (Atrovent, 20 µg/puff), 4 puffar.
Kan upprepas var 20 minut vid otillräcklig förbättring.
- I andra hand via nebulisator:
beta-2-agonist salbutamol (2,5–5 mg), ofta i kombination med ipratropiumbromid (0,5 mg). Detta finns även som kombinationspreparat (t.ex. Combivent).
Kan upprepas var 20 minut vid otillräcklig förbättring.
.
- I första hand med inhalationsspray och andningsbehållare (se kommentarer nedan):
- Betametason (Betapred) 10 tabletter = 5 mg x 1 ska alltid ges.
- Terbutalin (Bricanyl) subkutant eller intravenöst (0,25–0,5 mg), om patienten inte kan inhalera.
Kommentar gällande inhalationsbehandling och andningsbehållare
OBS! Aldrig mer än en puff åt gången i andningsbehållaren.
För flerpatientsbruk på vårdenhet krävs en andningsbehållare som kan rengöras i diskdesinfektor och då rekommenderas Vortex.
Instruktionsfilm samt bruksanvisning för Vortex finns på medicininstruktioner.se.
Vanligen väljs munstycke för vuxna men för vissa äldre kan mask underlätta vid behandlingen.
Kapitlet utarbetat av Terapigrupp Allergi, astma och KOL.