Astma hos barn och ungdomar

Inledning

Bronkobstruktiva symtom i någon form förekommer i samband med luftvägsinfektioner hos cirka 20–30 % av barn under 2 år. Barn med obstruktiva besvär tidigt i livet har en ökad risk för astma upp i vuxenålder, även om majoriteten blir besvärsfria på sikt.

Astma drabbar cirka 5–7 % av barn i tidig skolålder och cirka 8–10 % av ungdomar i tonåren. Astma är vanligt hos barn med allergisk läggning och astmabesvären hos dessa barn är oftast kopplade till barnets allergi.

Grunden för de nu gällande råden är Läkemedelsverkets behandlingsrekommendationer för Astma hos barn och vuxna (2023).

Huvudbudskap

• Astma är ingen enhetlig sjukdom och kan variera över såväl kort som lång tid.
• Modern astmabehandling har medfört att mycket få patienter behöver sjukhusvård.
• God monitorering av astma är nödvändig.

Generella mål för underhållsbehandling

• Symtomfrihet. Barnet ska klara vardagsaktiviteter utan besvär och sova lugnt utan astma eller hosta.
• Stabil lungfunktion.
• Inga störande biverkningar av behandlingen.
• Generellt inget behov av symtomatisk behandling, men det kan accepteras vid kraftig ansträngning, luftvägsinfektion eller ofrivillig kontakt med ämnen som barnet inte tål.

Astma och obstruktiv bronkit kan kliniskt inte skiljas åt.

Remisser

• Barn < 7 år med uttalade/svårbehandlade besvär eller behov av kontinuerlig steroidbehandling.
• Övriga barn med oklar diagnos och/eller otillfredsställande behandlingseffekt på behandlingstrappans steg 2.

Mottagningar finns i Kungsbacka, Varberg, Falkenberg och Halmstad. Remittera till närmaste barnmottagning,

Diagnos

Barn yngre än 3 år:

• Vid tredje obstruktiva bronkiten oavsett vilket sätt den utlöses på, till exempel infektion, allergenprovokation, ospecifika agens och/eller vid ansträngning.
• Vid första obstruktiviteten – om barnet har eksem och/eller födoämnesallergi.

Barn äldre än 3 år:

• Diagnosen astma ställs redan vid första obstruktiva attacken.

Underhållsbehandling

Behandling av astma bygger på fyra ben: fysisk aktivitet, kunskap om sjukdomen, att undvika försämrande faktorer samt läkemedel.

1. Fysisk aktivitet

Regelbunden pulshöjande aktivitet. Tänk på att uppvärmning kan vara ett sätt att minska risken för ansträngningsutlösta besvär.

2. Kunskap om sjukdomen

Förtrogenhet med bakomliggande sjukdomsmekanismer för att öka följsamhet.

3. Undvika försämrande faktorer

Försämrande faktorer kan vara alla former av rökning (även passiv), övervikt, rinit, reflux, irritanter, olika allergener och stress.

4. Läkemedel

Astma är i grunden en inflammatorisk sjukdom. Luftrörsvidgande läkemedel kan behövas för att lindra symtomen, men har dock ingen effekt på inflammationen. Behandlingen går därför ut på att dämpa inflammationen i luftvägarna med inhalationssteroid eller leukotrienagonist.

Behandling av astma hos barn utgår från ålder och hur allvarliga besvär barnet har. Behandlingstrappa för barn i åldern 0–5 år i Figur 3.1. För barn i åldern 6–11 år, se Figur 3.2. För ålder 12 år och äldre, se Figur 3.3. Tänk på att behandlingsbehovet kan förändras över tid och att det är möjligt att både trappa upp och ner behandlingen.

Gemensamma hänvisningar i nedanstående figurer:

*Överväg remiss till specialistmottagning.

**Används startförpackning vid nyinsättning av montelukast och utvärdera effekten efter en månad, då en del patienter inte svarar på behandlingen. Var observant på biverkningar som buksmärtor och psykiska symtom som ex. mardrömmar. För magsmärtor kan långsammare insättning eller halvering av dosen hjälpa. För mardrömmar kan dosering på morgon vara en lösning. Vid allvarligare psykiska symtom bör montelukast sättas ut.

***Vid förskrivning av Seretide mite 25 µg/50 µg eller Salmeterol/Fluticasone 25 µg/125 µg till barn < 4 år bör OBS skrivas i doseringsanvisningen på receptet.

****Vid förskrivning av Flutiform 125 µg till barn < 12 år bör OBS skrivas i doseringsanvisningen på receptet.

Behandlingstrappa barn 0–5 år

Inledningen av behandlingstrappan inriktas på symtomlindrande behandling för att från steg 2 även inkludera underhållsbehandling som ska ske kontinuerligt. Vid akuta episoder svarar förskolebarn bra på kortverkande beta-2-receptoragonist (SABA) givet med spray och spacer. Vid återkommande besvär bör inhalationssteroid (ICS) provas. Montelukast är en leukotrienantagonist (LTRA) som kan vara ett alternativ till lågdos-ICS eller ett tillägg vid svårare besvär.

Behandlingstrappa barn 6–11 år

Inledningen av behandlingstrappan inriktas på symtomlindrande behandling för att från steg 2 även inkludera underhållsbehandling som ska ske kontinuerligt. Astmabehandling bör inte ske med enbart luftrörsvidgande mediciner vid behov. Grunden i den farmakologiska behandlingen i behandlingstrappans samtliga steg bör därför bestå av läkemedel som kan dämpa inflammationen: inhalationssteroid (ICS) eller leukotrienantagonist (LTRA). Montelukast är en leukotrienantagonist (LTRA) som kan vara ett alternativ till lågdos-ICS eller ett tillägg vid svårare besvär. Även tillägg av långverkande antikolinergika (LAMA) kan vara relevant. Kortverkande beta-2-receptoragonist (SABA) kan vara ett alternativ som symtomlindrande läkemedel som komplement till den inflammationsdämpande behandlingen i steg 2–5.

Behandlingstrappa barn 12–18 år

Inledningen av behandlingstrappan inriktas på symtomlindrande behandling för att från steg 2 även inkludera underhållsbehandling som ska ske kontinuerligt. Astmabehandling bör inte ske med enbart luftrörsvidgande mediciner vid behov. Grunden i den farmakologiska behandlingen i behandlingstrappans samtliga steg bör därför bestå av läkemedel som kan dämpa inflammationen: inhalationssteroid (ICS) eller leukotrienantagonist (LTRA). Montelukast är en leukotrienantagonist (LTRA) som kan vara ett alternativ till lågdos-ICS eller ett tillägg vid svårare besvär. Även tillägg av långverkande antikolinergika (LAMA) kan vara relevant. Kortverkande beta-2-receptoragonist (SABA) kan vara ett alternativ som symtomlindrande läkemedel som komplement till den inflammationsdämpande behandlingen i steg 2–5.

Leukotrienreceptorantagonister

Monelukast (Singulair) är den enda godkända leukotrienreceptorantagonisten. Intermittent behandling har inget vetenskapligt stöd, men kontinuerlig behandling kan eventuellt ersätta lågdos ICS hos barn upp till 11 års ålder eller fungera som en tilläggsbehandling i samtliga grupper, se behandlingstrappor i Fugur 3.1 – 3.3.

Använd startförpackning vid nyinsättning och utvärdera effekten efter en månad, då en del patienter inte svarar på behandlingen.

Var observant på biverkningar som buksmärtor och psykiska symtom som t.ex. mardrömmar. För magsmärtor kan långsammare insättning eller halvering av dosen hjälpa. För mardrömmar kan dosering på morgon vara en lösning. Vid övriga psykiska symtom bör montelukast sättas ut.

Hjälpmedelsval vid underhållsbehandling

Från späd ålder kan många barn lära sig att inhalera via inhalationskammare med mask, vilket är ett effektivare sätt att tillföra beta-2-agonist. Generellt kan alltid mask i storlek medium användas. Prova att plocka bort masken från 3–4 års ålder för att bland annat minska risken för perioral dermatit. Ventoline Evohaler och Flutide Evohaler är lämpliga preparat som passar till inhalationskammare.

Optichamber Diamond är en bra inhalationskammare som kan förskrivas och som passar till alla inhalationssprayer. Noggrann instruktion måste ges och inhalationskammaren demonstreras för föräldrarna om det ska fungera. Behandlingsplan att fylla i och lämna med till patienten vid behandling med Optichamber Diamond finns via Barndoktorn.nu.

Optichamber Diamond rengörs endast genom handdisk och ska inte maskindiskas.

• Från tidigast 6 års ålder kan barn lära sig att använda pulverinhalator.

En översikt över Terapigruppens rekommendation andningsbehållare finns i separat dokument (pdf, översyn februari 2024).

Kontroll av inhalationstekniken är mycket viktig, ska göras vid varje besök!

Akutbehandling

Inhalationsbehandling sker i första hand med andningsbehållare. Först när detta testats används nebulisator.

Att använda andningsbehållare vid akutbehandling ger också en ökad trygghet till att det är en effektiv behandling även i hemmet och ger dessutom ett inlärningstillfälle för föräldrarna.

En översikt över Terapigruppens rekommendation andningsbehållare finns i separat dokument (pdf, översyn februari 2024).

Inhalation med nebulisator förutsätter tättslutande mask eller munstycke. Behandling ska i allmänhet ske enligt: cirka 1 minuts aktiv inhalation, utvärdera effekt, upprepa vid behov.

• Samtliga nedanstående nebuliseringslösningar kan blandas med varandra.
• Ipratropium kan användas som tillägg till salbutamol oavsett ålder.

OBS! Se Barn- och ungdomsklinikens vårdriktlinje Astma och obstruktivitet – Akutbehandling och läkemedel (intern länk) för information om astmabehandling, inhalationsteknik m.m.

Luftrörsvidgande behandling

Inhalationsspray i andningsbehållare (Optichamber Diamond alt. Vortex)

För hemmabruk rekommenderas Optichamber Diamond som är en bra andningsbehållare som kan förskrivas och som passar till alla inhalationssprayer.

För flerpatientsbruk på vårdenhet krävs en andningsbehållare som kan rengöras i diskdesinfektor och då rekommenderas Vortex.

Instruktionsfilm samt bruksanvisning för Vortex finns på medicininstruktioner.se.

Salbutamol (Ventoline Evohaler), ipratropiumbromid (Atrovent).

• Salbutamol ges i puffar á 0,1 mg som basbehandling.
• Ipratropiumbromid ges i puffar á 20 µg som tilläggsbehandling.

  Aktuellt vid milda till måttliga besvär och otillräcklig effekt av salbutamol.

  Kan vid akutbehandling ges i alla åldrar.

Välj antal puffar efter besvärsgrad.

OBS! Aldrig mer än en puff åt gången i andningsbehållaren.

Utvärdera resultatet efter 15 minuter och upprepa vid behov under sammanlagt en timme.

Nebulisering

(Späd med NaCl eller blanda lösningar till 2–4 ml, beroende på nebulisator)

Salbutamol – 5 mg oavsett ålder. Inhalera 1 min, utvärdera resultatet, upprepa vid behov tills förbättring uppnåtts. #

Adrenalin (inj lösning 1 mg/ml) – Kan provas i alla åldrar. 1 mg oavsett ålder. Inhalera 1 min, utvärdera resultatet, upprepa vid behov tills förbättring uppnåtts. #

Ipratropiumbromid 0,25 mg/ml – 2 ml (0,5 mg) späd till 4 ml. Inhalera 1 min, utvärdera resultatet, upprepa vid behov tills förbättring uppnåtts. #

Injektion

Om oro, svårt att inhalera, ge adrenalin intramuskulärt

Adrenalin (inj lösning 1 mg/ml) – Intramuskulärt. 0,01 ml/kg, max 0,5 ml.

Inflammationsdämpande behandling

Inhalationsspray i andningsbehållare (Optichamber Diamond alt. Vortex)

Steroid i högdos – flutikason (Flutide Evohaler) 250–500 µg. Dosen kan upprepas efter 15 minuter. #

Nebuliserad inhalation

Steroid i högdos – budesonid (Pulmicort) 1 000–2 000 µg. Dosen kan upprepas efter 15 minuter. #

Peroralt

Betametason (Betapred, tablett 0,5 mg) 3–5 mg upplösta i lite vatten, ges lämpligen som engångsdos.

Den kliniska effekten är inte märkbar förrän efter en till två timmar. Risk för systemeffekter med upprepade kortkurer av orala steroider måste beaktas.

# = Dosering som avviker från vårdriktlinjen

Kapitlet utarbetat av Terapigrupp Allergi, astma och KOL.