Vätsketerapi

De vätskemängder som anges i avsnittet om vätsketerapi gäller vuxna patienter.

Rehydrering

Indikation

Akuta vätskeförluster vid t.ex. kräkningar, diarréer eller lågt intag av vätska.

Måttlig dehydrering = intorkning utan chock = 5 % av kroppsvikten.

Grav dehydrering = intorkning med chock = 10 % av kroppsvikten.

Krav

• Isoton lösning.
• Elektrolytsammansättning som extracellulärvätskan (ECV).
• Motverka metabol acidos.

Vätska

• Ringer-acetat efter beräknat deficit och kliniskt svar. Vid behov av större volymer (> 2 liter/dag) kan Plasmalyte vara ett alternativ till Ringer-acetat för att undvika hyperkloridemi. Val av vätska ska bedömas utifrån patientens tillstånd och pågående förluster, se Tabell 24.1).
• När urinproduktionen kommit igång bör kaliumtillförsel övervägas, med kaliumklorid 20 mmol per liter vätska.

OBS! Acidos på grund av svält och/eller nedsatt perifer cirkulation kan ge hyperkalemi trots total kaliumbrist. Kontrollera elektrolytstatus!

Infusionshastighet

• Vid måttlig dehydrering cirka 1000 ml/2 timmar.
• Vid grav dehydrering > 1000 ml/h (OBS! Intensivvård).

Vätskebehandling efter rehydrering

Vid fortsatt intravenöst vätskebehov: Styr behandlingen efter patientens behov av elektrolyter.

Krav

• Isoton vätska.
• Låg glukostillförsel (ca 1–2 g/kg/dygn).
• Vätsketillförseln ska vara större än basala behovet.

Vätska

• Ringer-acetat eller Plasmalyte.
• Plasmalyte Glucos.

Infusionshastighet

• 35–45 ml/kg/dygn.

Underhållsbehandling

Indikation

Vätskebehandling under kortare tid < 5–10 dygn t.ex. postoperativ vätskebehandling. Justera efter peroralt intag och samsjuklighet.

Krav

• Basalt behov av vatten och elektrolyter.
• Basal kolhydrattillförsel i form av glukos ca 3 g/kg/dygn (150–250 g/dygn).
• Ersätta extra förluster t.ex. via ventrikelsond, dränage eller stor urinvolym, se avsnitt Korrektionsbehandling nedan.

Vätska

• Plasmalyte Glucos eller Glukos 100 mg/ml med Na⁺ + K⁺ (basalt behov av vatten, elektrolyter och glukos). Observera olika natrium- och kaliuminnehåll, beakta risk för hyponatremi vid standardlösning Glukos 100 mg/ml med 40 Na⁺ 20 K⁺ och hypokalemi vid Plasmalyte Glucos.
• Plasmalyte eller Ringer-acetat, eventuellt med tillsats av kaliumklorid 20 mmol/l (ersättning för extra förluster).

Infusionshastighet

• 30 ml/kg/dygn + ersättning för extra förluster.

Korrektionsbehandling

Indikation

Vätske- och elektrolytrubbningar till följd av pågående eller redan uppkomna förluster. Förluster från mag-tarmkanalen innehåller varierande mängd natrium, kalium, klorid och bikarbonat och vid kräkningar förloras magsyra. Stora urinvolymer ger förlust av kalium och i mindre grad natrium.

S-elektrolyter och svar på given behandling ger vägledning. Vid behov utför analys av U-elektrolyter och elektrolytinnehåll i övriga förlustvätskor. Kontrollera eventuellt syra-basstatus.

 Krav

• Elektrolytsammansättning motsvarande aktuell brist och pågående förluster.

Vätska

• Plasmalyte, Ringer-acetat alternativt Natriumklorid 9 mg/ml.
• Plasmalyte Glucos eller Glukos 50 mg/ml. Till Glukos 50 mg/ml kan natriumklorid, kaliumklorid, magnesium och fosfat (Glycophos) tillsättas efter behov.

Infusionshastighet

• Beroende av aktuell brist och pågående förluster.

Observera

• Infusionslösningar som innehåller > 60 mmol K⁺/liter bör ges med infusionspump.
• Ge aldrig > 10 mmol K⁺ per timme (undantag intensivvård).
• Överväg EKG-övervakning vid svår hypokalemi.
• Kalium är kärlretande – överväg alltid möjligheten till peroral tillförsel av kalium för att minimera kärlretning.

Preoperativ vätskebehandling

Indikation

Patienter som inför elektiv kirurgi inte kan eller inte bör inta dryck fram till 2–4 timmar före operationen.

Vid bristande vätskeintag/dehydrering bör extra vätska tillföras. Se avsnitt Rehydrering ovan.

Krav

• Isoton vätska.
• Låg glukostillförsel (1–2 g/kg/dygn).
• Vätsketillförseln ska motsvara det basala behovet.

Vätska

• Plasmalyte eller Ringer-acetat.
• Vid diabetes: ge glukoslösning plus insulin enligt Hallands sjukhus vårdriktlinje Anestesi och diabetes.

Infusionshastighet

• 1 000 ml/8–12 timmar (80–125 ml/h).

Peroperativ vätskebehandling

Indikation

Vätskeersättning under operationer.

Vid mindre ingrepp (under 1 h) behövs i normalfallet ingen vätskebehandling peroperativt.

Krav

• Tillgodose basala behovet av vatten, elektrolyter och glukos.
• Ersätta extra vätskeförluster på grund av avdunstning från operationsområdet (perspiration).
• Ersätta extra vätskeförluster på grund av exsudation i operationsområdet.
• Ersätta förskjutning av vätska från ECV till ICV till följd av operationstraumat.

Vätska

• Ringer-acetat alternativ Natriumklorid 9 mg/ml.
• Nya balanserade vätskor (Ringerfundin, Plasmalyte).

Infusionshastighet

De peroperativa vätskeförlusterna överstiger förmodligen inte 1 ml/kg/h. Övriga förluster som uppkommer under operation är blödning och diures. Dessa ersätts med Ringer-acetat.

Postoperativ vätskebehandling

Indikation

Postoperativ vätsketillförsel under operationsdygnet.

Krav

• Tillgodose basala behovet av vatten, elektrolyter och glukos.
• Ersätta ökade förluster via dränage.

Vätska

• Plasmalyte eller Ringer-acetat.
• Plasmalyte Glucos eller Glukos 50 mg/ml med Na⁺ 40 + K⁺ 20.
• Glukos 100 mg/ml med Na⁺ 40 + K⁺ 20.

Infusionshastighet

Baseras på det basala vätskebehovet plus förluster.

Volymbehandling och blodersättning

Indikation

Otillräcklig blodvolym på grund av akut blödning eller vid chock av annan orsak.

Bristande syrgastransport, det vill säga lågt Hb. Som gränsvärde för att ge erytrocyttransfusion till cirkulatoriskt stabila patienter utan pågående blödning anges numera för unga, friska individer Hb < 65–75 g/l. För äldre och sjukare patienter är gränserna högre, men mycket sällan över Hb 90–100 g/l.

Vid pågående blödning eller cirkulatorisk instabilitet är Hb-gränsen för transfusion betydligt högre.

Krav

• Återställande av normal blodvolym är viktigast.
• Erytrocyttillförsel vid lågt Hb.
• Tillförsel av koagulationsfaktorer (t.ex. plasma) och trombocyter vid specifik brist eller vid större blödningar.

Vätska

• Kristalloid: Plasmalyte eller Ringer-acetat.
• Naturlig kolloid: Albumin.
• Blodprodukter: Erytrocytkoncentrat (E-konc), plasma, trombocytkoncentrat.

En enhet E-konc + en enhet plasma (alternativt en enhet E-konc + 250 ml kristalloid) motsvarar 500 ml blödning.

Volymersättning

Vid chock ges i första hand kristalloid, eventuellt med tillägg av albumin.

Vid lågt Hb ges även blodprodukter. Tillförsel av kristalloid och kolloid kan ge spädning av blodet med sänkning av Hb.

Blodersättning

• Mindre blödning, upp till 10–20 % av blodvolymen* (500–1 500 ml) och Hb över transfusionsgränsen kan ersättas med kristalloid och/eller kolloid.
• Vid större blödning hänvisas till vårdriktlinje Allvarlig blödning HSH (intern länk).

* = Blodvolymen kan beräknas till 70–85 ml/kg kroppsvikt, där personer med högre ålder, ökad mängd kroppsfett eller kvinnligt kön bör beräknas efter det lägre värdet.

Infusionshastighet

Styrs helt av den kliniska bilden och svaret på given behandling. OBS! Vid snabb tillförsel bör vätskor och blodkomponenter alltid värmas.

Kapitlet utarbetat av Terapigrupp Vätsketerapi och nutritionsbehandling.