Parenteral nutrition

Ansvarsfördelning

Patientansvarig läkare ordinerar lämplig parenteral näringslösning, gärna i samråd med dietist. Ordinationen innefattar energinivå, val av lösning, mängd i ml, infusionshastighet, eventuella tillsatser samt om parenteral nutrition (PN) ska ges i perifer eller central infart.

Indikation

Patienter där peroral/enteral nutrition inte är möjlig eller patienter som inte täcker sitt energi-, näringsbehov med peroral/enteral nutrition.

Behandling med PN påbörjas när patienten är cirkulatoriskt stabil och har en tillfredsställande urinproduktion.

Försiktighet ska iakttas vid:

• Grav njursvikt då dialysmöjlighet saknas.
• Övervätskning.
• Dekompenserad hjärtsvikt.
• Svåra tillstånd av hyperlipidemi, leversvikt och koagulationsrubbningar.
• Risk för refeeding syndrome.

Kontraindikation

• Känd överkänslighet mot någon av komponenterna i PN-lösningen.
• Överväg etiska aspekter med hänsyn till prognos, se rutin Etiska aspekter vid tillförsel av näring via PEG/sond eller parenteral tillförsel (intern länk).

Administrationsvägar

PN kan ges antingen via perifer eller central ven. I de centrala infarterna kan man ge lösningar med högre osmolaritet, medan man inte bör ge lösningar med osmolaritet över 850 mOsm/l i de perifera infarterna för att undvika komplikationer.

Perifera infarter

För en kortare tillfällig behandling med PN, max 1–2 veckor, används perifer venkateter (PVK). Välj lösningar avsedda för perifer infusion. Observera att risken för komplikationer i perifera kärl ökar med tiden som kärlen exponeras/infusionstiden. För skötsel och hygien av PVK, se Perifer venkateter i Vårdhandboken.

Perifer långtidskateter (midline) är ett alternativ till PVK för en behandlingstid upp till 30 dagar.

Centrala infarter

Till patienter med svåråtkomliga perifera kärl eller då behov av PN förutses till längre tid används central venkateter (CVK). Vid långtidsanvändning, överväg subkutan venport eller PICC-line. För skötsel och hygien, se avsnittet Infusion, administration och hygien i Vårdhandboken.

Val av lämplig infusionslösning

Infusionslösning väljs utifrån patientens energi-, protein-, närings- och vätskebehov. Se Figur 24.7 för beräkning av behov vid parenteral nutrition.

Vätskebehov

• Normalt vätskebehov: 30 ml/kg/dygn.
• Korrigera vid behov för förluster. Exempelvis via stomier, kräkningar och diarréer. Se Kirurgklinikens vårdriktlinje Ileostomi höga flöden (intern länk). Följ vätskebalans!
• Vätskerestriktion kan förekomma vid exempelvis hjärtsvikt eller njurinsufficiens.
• Vätsketillförsel till patienter med övervikt (BMI > 25) beräknas genom att omräkna kroppsvikten enligt följande: den kroppsvikt patienten har vid motsvarande BMI 25.

Uppstart

• Starta med 15 kcal/kg/dygn dag ett, vid god tolerans öka till beräknat energibehov dag två.
• Vid vissa tillstånd till exempel undernäring är det högre risk för komplikationer och PN måste startas upp ännu långsammare, se avsnitt Refeeding syndrome i delkapitel Nutritionsbehandling.

Läkemedel

Standardiserade PN-lösningar förekommer i olika blandningar och storlekar anpassade till energibehov och infart. Upphandlade produkter i Region Halland är SmofKabiven och SmofKabiven extra Nitrogen. I första hand rekommenderas SmofKabiven. Vid behov av aminosyrarika lösningar rekommenderas SmofKabiven extra Nitrogen (ingår inte i läkemedelsförmånen).

Tillsatser

• Tillsatser av spårämnen (Addaven), vatten- (Soluvit) och fettlösliga vitaminer (Vitalipid) ska ges vid parenteral nutrition och bör tillsättas omedelbart före infusionen startar.
• Vid dialys ges Addaven och Vitalipid antingen med nedsatt dos (1 gång/vecka) eller uppehåll.

Infusionshastighet

• Maximal rekommenderad infusionshastighet varierar mellan olika parenterala näringslösningar, se Hjälpredan från Fresenius Kabi för specifik information om respektive produkt. Infusionstiden beror på volym, koncentration och patientens tillstånd och vikt.
• Maximal hängtid för en infusionspåse är 24 h.

Kontroller/uppföljning

Alla patienter ska ha en individuell uppföljning avseende provtagning. För uppstart i hemmet, se vårdriktlinjen Uppstart av parenteral nutrition i hemmet.

Allmänna förberedelser inför start av PN

• Vikt, P-glukos, P-Natrium, P-Kalium, P-Kreatinin, P-Triglycerider och leverstatus tas före start.
• Ta P-Magnesium och P-fosfat vid risk för refeeding syndrome.

Uppföljande monitorering de första dagarna

• P-glukos x 2/dag.
• Vikt, P-Natrium, P-Kalium, P-Kreatinin dagligen.
• Vid risk för refeeding syndrome tas även P-Magnesium och P-Fosfat dagligen.
• Leverstatus tas efter 3–5 dagar.

Långtidsuppföljning

• Vikt 1 gång/vecka.
• Följande prover bör kontrolleras efter 1–2 veckor och kan därefter successivt glesas ut till var tredje månad: P-Glukos, B-Hb, P-CRP, P-Albumin, P-Kreatinin, P-Natrium, P-Kalium, P-Kalcium, P-Magnesium, P-Fosfat, P-Bilirubin, P-ALP, P-ASAT, P-ALAT.
• Ytterligare prover 1 gång/år: P-Ferritin, P-Vitamin B12, P-Folat, P-25OH Vitamin D, P-Urea, P-Standardbikarbonat.

Nutritionsuppföljning

• Beräkning av det totala energi- och näringsintaget (oral, EN och PN).
• Bedömning av energi- och näringsbehovet.

Klinisk undersökning

• Hjärt- och lungfunktion.
• Inspektion av infarter.
• Munhälsa.

Komplikationer

Det är viktigt att vara uppmärksam på och följa upp eventuella komplikationer vid tillförsel av parenteral nutrition. Komplikationer som kan uppstå är främst relaterade till infusionshastighet samt volym och sammansättning av näringslösningen. Allergi- och överkänslighetsreaktioner är ovanliga, men kan förekomma. Se Tabell 24.10 för möjliga orsaker och åtgärder vid olika komplikationer.

Kapitlet utarbetat av Terapigrupp Vätsketerapi och nutritionsbehandling.