Nutritionsbehandling

Undernäring är vanligt vid sjukdom och leder till ökad sjuklighet, nedsatt funktion, fördröjd sårläkning och livskvalitet, förlängd vårdtid samt ökad risk för död. Tillståndet definieras som brist på energi, protein eller andra näringsämnen som har orsakat mätbara och ogynnsamma förändringar i kroppens sammansättning, funktion eller av en persons sjukdomsförlopp. Undernäring räknas som en vårdskada.

Sjukdomsrelaterad undernäring utvecklas genom två parallella processer (se Figur 24.2) som skiljer sig beroende av om patienten har ett inflammationspåslag eller inte. Vid svält utan inflammation anpassas energi- och proteinomsättningen men vid samtida inflammation anpassas inte metabolismen i samma utsträckning. Energiomsättningen i vila ökar istället för att minska och proteinnedbrytningen i kroppen ökar. Inflammationspåslaget ger även aptitlöshet i varierande grad.

Patienter i sent palliativt skede har ofta en behandlingsresistent undernäring och särskilda etiska överväganden ska göras. Medicinsk nutritionsbehandling kan skada patienten. God livskvalitet är huvudmålet. Se även rutin Etiska aspekter vid tillförsel av näring via PEG/sond eller parenteral nutrition (intern länk).

Nutritionsomhändertagandet

Bedömning, utredning, diagnostik och behandling av nutritionsrelaterade problem handläggs lämpligen på samma sätt som i övrig hälso- och sjukvård. För effektiv och säker nutritionsbehandling krävs ett strukturerat omhändertagande enligt den så kallade nutritionsvårdsprocessen som omfattar följande steg, se Figur 24.3.

Riskbedömning

I Region Halland används SKR:s Patientsäkerhet – nutrition inom slutenvården för att bedöma risken för undernäring (intern länk riskbedömningsunderlag). Riskbedömningsinstrumentet omfattas av BMI, ätsvårigheter och om patienten har minskat ofrivilligt i vikt. Risk för undernäring föreligger vid en eller flera av dessa riskfaktorer.

Riskbedömningar kan utföras av sjuksköterska eller undersköterska och bör påbörjas inom 12 timmar efter inläggning och förnyas då status förändras. Riskbedömning bör även ske inom specialistsjukvårdens öppenvård samt närsjukvården.

Nutritionsutredning

Efter att en patient har bedömts ha risk för undernäring utreds art och grad av undernäringen. Med stöd av utredningen kan undernäring diagnostiseras, se nedan. Utredningen ger också kunskap om vilka åtgärder som behöver sättas in, hur ofta patienten behöver följas upp och vilken/vilka professioner som blir aktuella för att behandla och följa upp patienten. Exempel på faktorer att ta hänsyn till framkommer av Tabell 24.2.

Diagnoskriterier för undernäring

Diagnos av undernäring kräver:

1. Risk för undernäring efter riskbedömning
2. Uppfyllande av minst ett fenotypisk och ett etiologiskt kriterium, se Diagnoskriterier för undernäring i Tabell 24.3. 

l 24.3

Bedömning av behov

Personer som riskerar att utveckla undernäring/är undernärda har generellt ett energibehov på 25–35 kcal/kg/dag. Energibehovet minskar med stigande ålder men sjukdomar och trauman är extra energikrävande, liksom inflammatoriska tillstånd.

För personer med risk för undernäring/undernäring är proteinbehovet högre. Vid stress och skador ökar förluster av protein och behovet kan därför vara högre vid sjukdom.

Vätskebehov

• Normalt vätskebehov: 30 ml/kg/dygn.
• Korrigera vid behov för förluster. Exempelvis via stomier, kräkningar och diarréer (Kirurgklinikens vårdriktlinje Ileostomi höga flöden (intern länk)). Följ vätskebalans!
• Vätskerestriktion kan förekomma vid exempelvis hjärtsvikt eller njurinsufficiens.
• Vätsketillförsel till patienter med övervikt (BMI > 25) beräknas genom att omräkna kroppsvikten enligt följande: den kroppsvikt patienten har vid motsvarande BMI 25.

Refeeding syndrome

Svält leder till en nedreglering av metabolismens enzymsystem. Funktionerna i flera organ såsom hjärta och njurar kan vara reducerade, vilket ger risk för överbelastning om man tillför näring och vätska för snabbt eller i för hög dos. Till undernärda patienter som är i behov av enteral eller parenteral nutrition rekommenderas en gradvis upptrappning för att förebygga refeeding syndrome. Kriterier för riskbedömning, se Tabell 24.4.

Tecken på refeeding syndrome

• Elektrolytrubbningar kan vara ett tidigt tecken på refeeding syndrome, exempelvis låga nivåer av fosfat, kalium och magnesium.

Kliniska symtom

• Feber.
• Snabbt ökande vikt.
• Ödem.
• Påverkan på cirkulationen såsom takykardi och bröstsmärta.
• Påverkan på respirationen, högre andningsfrekvens.

Förebygga och behandla refeeding syndrome

• Se Figur 24.4 för omhändertagande vid refeeding syndrome.
• Ge vitamin B1 (tiamin) 300 mg i.v. 30 minuter innan start och därefter 100 mg i.v. 3 gånger/dygn i 2 dagar.
• Tillsätt alltid vitaminer (Soluvit, Vitalipid) och spårämnen vid PN (Addaven).
• Undvik tilläggsinfusioner innehållande glukos pga. risk för medföljande hypokalemi.

Uppföljning

Uppföljning av nedanstående parametrar dagligen dag 1–3. Från dag 4 uppföljning varannan dag så länge behov av uppföljning kvarstår.

• Vikt.
• Vitala parametrar: Blodtryck, puls, andningsfrekvens, saturation.
• Klinisk bedömning: Vätskebalans, ödem, hjärt- och lungfunktion.
• Lab: fosfat, kalium, magnesium, natrium, kalcium, glukos, urea, kreatinin.

Nutritionsbehandling

En vårdplan bör upprättas hos undernärda patienter och patienter som är i risk för att utveckla undernäring. Denna vårdplan ska innehålla uppgifter om nutritionsdiagnos, ordinerad nutritionsbehandling, mål för nutritionsbehandling samt plan för uppföljning och utvärdering. Patientens värderingar, rätt till självbestämmande och behov av delaktighet ska respekteras i all nutritionsbehandling. Grundläggande principer för nutritionsbehandling, se Figur 24.5.

Val av nutritionsbehandling

Grunden för nutritionsbehandling är att patientens energi- och näringsbehov ska tillgodoses (se Figur 24.6). För hjälp med val av nutritionsbehandling tillfråga dietist.

Mat- och vätskeregistrering

För patienter som har bedömts som undernärda/riskerar att utveckla undernäring registreras all mat och dryck för att utreda om det finns brist på energi och vätska eller obalans mellan intag och behov. Även protein kan vara av intresse att registrera. Registreringen används sedan som underlag vid val av åtgärd. Även kosttillägg, enteral och parenteral nutrition inkluderas i registreringen. Om energiintaget < 75 % av energibehovet under tre dygn, trots vidtagna åtgärder, ska ställningstagande tas till dietistkontakt.

Uppföljning

Ordinerad nutritionsbehandling ska följas upp dagligen genom:

• Viktkontroll tre gånger/vecka på inneliggande undernärda patienter samt patienter med risk för att utveckla undernäring. Läkare/dietist kan ordinera daglig vikt vid behov.
• Bedömning av peroralt intag (mat- och vätskeregistrering).

Överrapportering

Information om nutritionstillstånd, behov, aktuell nutritionsordination och mål med behandlingen ska överrapporteras i samband med byte av vårdgivare.

Oral nutritionsbehandling

Oral nutritionsbehandling ska alltid eftersträvas om så är möjligt. Maten utgör grunden för all nutritionsbehandling och bör vara anpassad efter individens behov. Det är viktigt att måltiderna sprids över dygnets vakna timmar. Mat bör erbjudas vid minst sex tillfällen under dygnet, fördelat på tre huvudmåltider och tre mellanmål. Nattfastan bör inte överstiga 10–11 timmar för att möjliggöra att patienten ska kunna täcka sitt energi- och näringsbehov. Patienter med nedsatt aptit kan också ha svårt att täcka sitt energibehov om måltiderna kommer för tätt. För personer som ofta vaknar på natten bör tillgång till något att äta också finnas nattetid.

Maten bör serveras och presenteras på ett aptitligt sätt. Sittställning och behov av äthjälpmedel kan behöva justeras. Ätstödjande åtgärder ordineras av sjuksköterska.

Val av sjukhuskost

För val av sjukhuskost, se Tabell 24.5.

Specialkost

Ordineras vid specifika sjukdomstillstånd och finns i följande varianter mag-tarmkost, glutenfri, fett-, laktos- och proteinreducerad samt dialyskost. Oavsett val av kost måste hänsyn tas till eventuellt behov av konsistensanpassning; lättuggad, timbal, gelé, tjock- eller tunnflytande.

Vid dysfagi bör logoped involveras för utredning av sväljförmåga och för att fastställa om patienten kan äta och i så fall med vilken konsistens. Dietist bör vara involverad vid ordination av konsistensanpassad kost för ställningstagande till kostens utformning samt för information till patient, personal och närstående om till exempel tillagningsmetoder och om hur och av vilka livsmedel maten ska sättas samman för att förhindra risk för energi- och näringsbrist.

Kosttillägg

Indikation

Om maten inte bedöms täcka behovet föreligger indikation för kosttillägg, ordinerat utifrån individuellt behov med tydlig angivelse av typ, mängd och tid för dosering. Kosttillägg kan schematiskt indelas enligt följande:

• Kompletta: kan utgöra den enda källan till intag av energi och näringsämnen.
• Kompletta, sjukdomsspecifika: särskild sammansättning för att passa behoven vid specifika tillstånd.
• Icke-kompletta (klara): kan aldrig användas som enda källa för intag av energi och näringsämnen eftersom de varken innehåller fett eller rätt mängder av vitaminer och mineraler. De är avsedda att ordineras som ett energi- och näringsrikt alternativ till annan dryck.

Förskrivning av kosttillägg görs av dietist eller vårdpersonal med förskrivningsrätt i Sesam LMN via Resursenheten för nutrition (via Hjälpmedelscentrum).

Energimoduler

Energimoduler är vanligen fettemulsioner som är ytterligare en källa till energi. De räknas inte som näringsdryck.

Enteral och parenteral nutrition

Indikation

Medicinsk nutritionsbehandling, det vill säga enteral nutrition (EN) och parenteral nutrition (PN), kan upprätthålla en adekvat näringstillförsel när en patient delvis eller inte alls kan äta eller tillgodogöra sig vanlig mat under en kortare eller en längre tid. Hälso- och sjukvården måste utforma, övervaka och kontrollera nutritionsbehandlingen noggrant för att undvika komplikationer. Riskerna med behandlingen måste alltid vägas mot den förväntade nyttan.

Målet med nutritionsbehandling är att tillgodose patientens energi- och näringsbehov. Det innebär att man i de flesta fall försöker tillföra det som är möjligt i form av anpassad kost, eventuellt kompletterad med kosttillägg. När detta inte räcker ger man resterande mängd enteralt och/eller parenteralt. All energitillförsel, oralt eller enteralt, oavsett mängd kan motverka barriärskada och translokation av tarmbakterier.

Obs! När magtarmkanalen fungerar är enteral nutrition förstahandsalternativ i de flesta fall.

Om funktionen i magtarmkanalen är otillräcklig ger man istället den resterande mängden av näring, elektrolyter och vatten parenteralt. De flesta patienter har bäst nytta av olika kombinationer av oral, enteral och parenteral tillförsel. Det är också viktigt att tänka på att funktionen i magtarmkanalen ofta förändras över tiden. Behandlingen måste kontinuerligt anpassas till magtarmkanalens funktion.

Elektiv kirurgi

Preoperativ nutritionsbehandling

• Ge kolhydratrika drycker innan elektiv kirurgi. Det ökar det subjektiva välbefinnandet, minskar törst och hunger samt minskar postoperativ insulinresistens. Om detta inte är möjligt – ge parenteral glukosinfusion 1–2 g/kg/dygn.

Välnärda patienter

• Överväg preoperativ nutritionsbehandling 10–14 dagar till välnärda patienter som inte beräknas kunna täcka mer än 50 % av energibehovet peroralt.

Undernärda patienter/risk för undernäring

• Ge preoperativ nutritionsbehandling till undernärda patienter/risk för undernäring (ofrivillig viktnedgång > 10–15 % senaste sex månaderna) 7–14 dagar före ingreppet.

Postoperativ nutritionsbehandling bör övervägas i följande ordning:

• Anpassad kost.
• Kosttillägg.
• Enteral nutrition.
• Parenteral nutrition.

Flera typer av nutritionsbehandling kan komma i fråga samtidigt, principen är att tarmen alltid ska användas om det är möjligt.

• Tidigt peroralt intag och mobilisering minskar katabolismen postoperativt. Om inte vanlig mat och dryck är tillräcklig, ordinera kosttillägg med högt proteininnehåll.
• Fortsätt ge nutritionsbehandling (kosttillägg, enteral och/eller parenteral nutrition) postoperativt vid förlängd fasta/svält eller där patienten inte kan förväntas försörja sig adekvat peroralt (< 50 % av rekommenderat intag) inom sju dagar.

Kapitlet utarbetat av Terapigrupp Vätsketerapi och nutritionsbehandling.