Enteral nutrition

Ansvarsfördelning

Enteral nutrition (EN) kan tillföras magsäck eller tarm via sond som läggs genom näsan, eller via stomi direkt in till magsäck eller tarm.

Läkare ordinerar sondinläggning. Ställningstagande till mängd och typ av sondnäring och hur denna ska administreras görs av dietist, eller av läkare/sjuksköterska med specifik kompetens i enteral nutrition.

Dietist har huvudansvaret för att ordinera, förskriva och följa upp nutritionsordinationen och ta initiativ till justeringar i samråd med medicinskt ansvarig läkare och sjuksköterska.

Indikation

• Otillräckligt oralt intag > 7 dagar.
• Undernäring/risk för undernäring.

Kontraindikationer

• Totalt passagehinder.
• Överväg etiska faktorer med hänsyn till prognos.

Administrationsvägar

Nasogastrisk sond

Förstahandsalternativet när EN ska tillföras under kortare tid. Sondens spets placeras vanligen i ventrikeln, man kan då utnyttja magsäckens normala reglering av födans tömning till tarmen. Vanligast är att använda en tunn sond som är avsedd för enteral nutrition.

Gastrostomi

Gastrostomi, t.ex. PEG (perkutan endoskopisk gastrostomi), rekommenderas när patienten inte tolererar nasogastrisk sond, alternativt när patienten behöver enteral nutrition under en längre period.

En gastrostomi anläggs oftast som en förbindelse genom bukväggen till magsäcken med gastroskopi, så kallad PEG. Vid långtidsbehandling kan katetern ersättas av en så kallad knapp. Man kan även anlägga en gastrostomi med röntgenologisk teknik och då sätts vanligen en knapp direkt. Enteral nutrition kan startas 2–4 h efter ett okomplicerat ingrepp, men alltid enligt operatörens ordination.

Andra infarter

Om det finns ett hinder i magsäcken, om magsäcken är bortopererad eller om patienten har en stor gastroesofagal reflux kan sondspetsen behöva placeras i duodenum eller i jejunum. Näringstillförsel sker då i tunntarmen och bör inledas långsamt och med hjälp av pump. Hastigheten bör i allmänhet inte överskrida 125 ml/h, vilket motsvarar magsäckens normala tömningshastighet.

Det finns olika alternativ:

• Nasoduodenal/nasojejunal sond – Sondspetsen placeras i duodenum alternativt jejunum av röntgen.
• Jejunostomi – En jejunostomi anläggs i samband med operation i buken.

Sondnäringar

Kommersiella sondnäringar innehåller alla nödvändiga näringsämnen i rätt proportion.

Standardsondnäringar

Energitäthet oftast 1–1,3 kcal/ml. Finns med eller utan kostfiber. Osmolaritet i nivå med osmolariteten i plasma minskar troligen risken för biverkningar från magtarmkanalen.

Energirika sondnäringar

Energitäthet oftast 1,5–2,0 kcal/ml. Finns med eller utan kostfiber. Ger en större mängd energi i en mindre vätskevolym. Dessa produkter kan vara lämpliga när patienter behöver extra energi utan ökad vätsketillförsel. Energirika sondnäringar kan ge långsammare magsäckstömning.

Specialsondnäringar

Sondnäringar som är anpassade efter ett visst behov eller till ett visst sjukdomstillstånd. Användningen av specialsondnäringar ska baseras på en medicinsk bedömning och beslutas av dietist.

Tillförsel av sondnäring

Uppstart sondnäringstillförsel i ventrikel

För att undvika toleransproblem är det viktigt att sondnäring introduceras gradvis.

Patienter med långvarig svält (> 7 dygn), uttalad metabol stress eller som haft längre tarmvila, bör trappas upp långsamt (Tabell 24.6). För övriga patienter, se snabb upptrappning (Tabell 24.7).

Uppstart sondnäringstillförsel i tunntarm

Näringstillförsel bör inledas långsamt och med hjälp av nutritionspump. Hastigheten bör i allmänhet inte överskrida 125 ml/h. Dietistkontakt rekommenderas för bedömning av uppstart.

Skötsel och administrering av läkemedel

För mer information om skötsel se Nutrition, enteral i Vårdhandboken.

För läkemedelsadministration, se rutin Läkemedel – Ordination och hantering av enterala läkemedel som gäller för Hallands sjukhus och Psykiatrin Halland (intern länk).

Uppföljning

• Viktuppföljning tre gånger/vecka inom slutenvården, vikt behöver även följas regelbundet efter utskrivning.
• Beräkning av det totala energi- och proteinintaget (oral, EN och PN).
• Fortlöpande bedömning av energi- och proteinbehovet.
• Fortlöpande bedömning av vätskebehovet med hjälp av klinisk bedömning och prover enligt nedan.
• Vid enbart EN bör hänsyn tas till att sondnäring har ett lägre innehåll av natrium, kalium och magnesium. Monitorering och klinisk bedömning utgår från den enskilda patientens tillstånd och behandling. Rekommendation att kontrollera P-Natrium, P-Kalium, P-Kreatinin och B-Hb minst 1 gång/halvår.

Komplikationer

Det är viktigt att vara uppmärksam på och följa upp even­tuella toleransproblem. Se Tabell 24.8 för möjliga orsaker och åtgärder vid olika symtom.

Kapitlet utarbetat av Terapigrupp Vätsketerapi och nutritionsbehandling.