Fotsår hos diabetiker

Fotkomplikationer vid diabetes (sår, infektioner och deformiteter) innebär ett stort lidande för patienten och är den diabeteskomplikation som orsakar samhället störst kostnader. Fotstatus bör alltid utföras vid diabetesårskontroll.

Anatomiskt lokaliseras såren distalt till tår (dig. I och V vanligast), MTP-lederna, hälen samt metatarsalbenen.

Studier har visat att amputationsfrekvensen vid diabetes går att minska genom framförallt profylaktiska åtgärder samt bedömning av multidisciplinärt diabetesfotteam vid aktuellt/tidigare sår, arteriell insufficiens samt fotdeformationer. Profylax och behandling av fotsår är komplex. Många olika aspekter ska beaktas där metabol kontroll, tryckavlastning, kärlbedömning och infektion är de allra viktigaste.

Orsaker och patofysiologi

Neuropati

Sensorisk neuropati leder till känselbortfall och förekommer hos majoriteten av diabetiker med fotsår. 80% av alla sår uppkommer på grund av någon form av trauma mot foten, där tryck från skor är vanligast. Fotsår som utsätts för tryck läker inte.

Motorisk neuropati leder till förändringar av tryckfördelningen i foten, samt förändrat gångmönster.

Autonom neuropati leder till förlorad förmåga att svettas, vilket ger torra fötter och sprickbildning.

Angiopati

Perifer kärlsjukdom är den viktigaste riskfaktorn för amputation vid diabetes. Uttalad syrebrist i vävnad kan förekomma utan vilovärk vid diabetes på grund av samtidig neuropati, vilket försvårar bedömningen. Svår smärta kan dock förekomma, oftast vid sängläge. Denna lättar ofta om benet hänger ner. Såren är ofta svarta och nekrotiska.

Makroangiopati, storkärlssjukdom, debuterar och progredierar snabbare och med mindre smärtor än hos icke-diabetiker. Mediaskleros (förkalkning i kärlets media) ger stela kärl med falskt förhöjda ankeltryck.

Mikroangiopati, småkärlssjukdom, innebär nedsatt cirkulation i små blodkärl. 

I dessa fall är tåtrycksmätning obligatoriskt.

Trycksår

Vanligaste lokaliseringen för trycksår på fötterna är tårna, plantan (fotsulan), metatarsalhuvudena (speciellt 1 och 5) samt hälen, men andra ställen kan också förekomma. Vanligast är tryck från skor. Trycksåren är vanligen skarpt avgränsade med förtjockade sårkanter.

Osteoartropati

Skelettförändringar i fötter är relativt vanligt hos diabetiker med distal neuropati. Dessa kan yttra sig i form av urkalkning, ökad frakturfrekvens av skelettet i foten. Den allvarligaste formen är så kallad Charcotfot. Skelettdeformeringarna leder till ökad risk för tryckskador med sår.

Charcotfot

Detta är ett tillstånd som kan drabba diabetiker och orsakas av en aseptisk inflammation i ben, senor och ledkapslar. Symtomen är relativt plötsligt uppträdande av rodnad, svullnad, värmeökning och smärta i foten. Inflammationsparametrar kan vara förhöjda men feber och leukocytos saknas. Tillståndet kan misstolkas som trombos, djup infektion eller gikt. Diagnosen kan inte alltid ställas med vanlig slätröntgen utan kan behöva kompletteras med MR inom två veckor. Behandling är direkt immobilisering och avlastning samt akutremiss/konsultation till ortoped. 

Akut Charcotfot ska handläggas av ortopedspecialist. 

Infektioner

Infektion är sällan primär orsak till fotsår hos diabetespatienten, men etablerad infektion i ett fotsår påverkar förloppet markant. Fotinfektioner hos diabetespatienter är mycket varierande i sin kliniska presentation, utbredning och svårighetsgrad. En försämrad blodtillförsel ger nedsatt lokalt infektionsförsvar vilket gör diabetespatienten extra känslig för infektion. Infektioner höjer även blodsockernivån, vilket kan kräva korrigering av läkemedelsbehandlingen. Djupa infektioner och osteit är en vanlig orsak till amputation, speciellt om patienten har en samtidig arteriell insufficiens. Se även delkapitel Bensår.

Infektionsdiagnostik

Diagnostiken är huvudsakligen klinisk, men laboratorieprover (CRP, Hb, LPK, elstatus) och radiologiska undersökningar kan vara av viss hjälp. Laboratorieprover kan dock vara helt normala vid begränsad infektion. Symtom på infektion är nytillkommen rodnad, ömhet och svullnad samt ökad sekretion från såret. Smärta kan helt saknas även vid omfattande infektion, om patienten har en samtidig neuropati. Feber kan förekomma men saknas ofta.

Osteit föreligger om man har ben synligt i såret eller om man känner ben vid sondering av sår eller fistel. Synliga destruktioner på skelettröntgen ses oftast först vid långvarig och omfattande osteit. 

Nutrition

Se avsnitt Nutrition i delkapitel Bensår.

Utredning

Fotstatus bör bedömas av diabetesansvarig läkare minst en gång om året. Förekomst av neuropati fastställs genom att testa känseln med t.ex. monofilament eller genom test av vibrationssinne. Bedömning av den arteriella cirkulationen görs genom att palpera pulsar och tåtrycksmätning. 

Cirkulation

Sår orsakat av nedsatt cirkulation sitter oftast perifert på foten. Palpabla pulsar på foten utesluter med mycket få undantag arteriell insufficiens. Lägestest är en bra vattendelare mellan kritiskt låga tryck eller ej. Se information om lägestest i delkapitel Bensår, avsnitt Utredning.

Tåtryck mer än 50 mmHg ger besked om förutsättningar för läkning. Ankeltryck har ingen plats i utredningen av diabetiker på grund av stela kärl. Kärlröntgen ska endast göras av kärlkirurg. 

Tåtrycksmätning utförs på Klinisk fysiologi HSH samt på vissa vårdcentraler. För diabetiker som skickas till multidisciplinärt team utförs undersökningen på ortopedmottagningen HSV och HSH. 

Skyndsam kärlkirurgisk bedömning ska göras vid fotsår hos diabetiker med hotfull bild – ta gärna telefonkontakt med kärlkonsult HSH. I övriga fall, skriv remiss till Multidisciplinära teamet om såret inte läker inom två veckor. 

Profylax

Informera och uppmuntra patienten till profylax, se patientinformation Egenvård fötter (diabeteshandboken.se).

Fotvård

Riskfotkategori 1: Egenvård.

Riskfotkategori 2: Subventionerad medicinsk fotvård 2 gånger per år.

Riskfotkategori 3: Subventionerad medicinsk fotvård 5 gånger per år.

Riskfotkategori 4: Remiss till Multidisciplinärt diabetesfotteam.

Se även rutin Medicinsk fotvård Närsjukvården Halland. 

Fotvårdens uppgift är att genom undervisning öka patientens kunskap i fotvård. Genom behandling av hud, hudskador och naglar åstadkommer man en bättre fotstatus och förhindrar därmed uppkomst av sår. Tänk på skorna ska passa fotens form! 

Behandling

• För medicinsk behandling, se kapitel Diabetes.
• Rökstopp!

Förbättrad cirkulation

Vid påvisad signifikant perifer arteriell insufficiens är kärlkirurgisk intervention ofta helt avgörande för läkning av såret, undvikande av amputation och bibehållen gångförmåga.

PTA (perkutan transluminal angioplastik), med stentinläggning vid behov, är ett relativt skonsamt ingrepp som kan genomföras även vid hög ålder. Amputation ska inte göras utan att möjligheter till kärlintervention uttömts. Patientens allmäntillstånd (framför allt avseende hjärt- och njurstatus) och en dålig prognos för framtida möjlighet att kunna stå/gå på benen trots framgångsrik kärlkirurgi ska dock vägas in. En optimal blodförsörjning är mycket viktigt för läkning av en fotinfektion, liksom för läkning efter nödvändig distal amputation. Revaskularisering leder till minskat antal amputationer på lägre nivå. Resultaten är likvärdiga med de hos icke-diabetiker.

Tryckutjämning/avlastning

Tryckutjämning/avlastning är en viktig åtgärd för att uppnå läkning. Remiss till ortopedteknisk avdelning för fotbäddar, skokorrigering, skoutprovning eller ortoser är ofta aktuellt. Avlastande gipsbehandling kan vara aktuellt. Remiss skickas till ortopedmottagning.

Hälsår efter immobilisering i säng är ett stort problem och utgör speciellt stor risk för underbensamputation. Profylaktisk tryckavlastning hos riskpatienter bör förhindra detta men har en tryckskada eller sår uppstått ska omgående adekvat tryckavlastning åstadkommas. Ta gärna hjälp av arbetsterapeut eller annan sakkunnig, se avsnitten om tryckavlastning samt Nortonskalan i delkapitel Trycksår.

Infektion 

Infektion är nästan aldrig den primära orsaken till att patienten fått ett sår. Antibiotika ensamt läker inte fotsåret om inte den primära orsaken, som tryck eller arteriell insufficiens, också åtgärdas. 

Tidig diagnostik och adekvat behandling av kliniska infektioner är dock mycket viktigt och minskar risken för amputation. För att avgöra om antibiotikabehandling är indicerat måste man titta på såret och foten samt väga in patientens allmäntillstånd! För tolkning av odlingssvar, se avsnitt Sårinfektion i delkapitel Bensår. 

Behandling riktas i första hand mot betahemolytiska streptokocker och/eller S. aureus. 

• Erysipelas behandlas med fenoximetylpenicillin (Kåvepenin) 1 g x 3 (för dosering vid vikt > 90 kg, se kapitel Infektion, Hud- och mjukdelsinfektioner). Behandlingstid 10 dagar. 
• I övriga fall är flukloxacillin 1 g x 3 förstahandsval. Vid ytlig infektion är 7 dagars behandling vanligtvis tillräckligt. 
• Vid allvarlig pc-allergi ges klindamycin 300 mg x 3. Behandlingstid enligt ovan. 

Vid djupa svåra infektioner ses ofta en blandflora och även gramnegativa bakterier, enterokocker och/eller anaeroba bakterier kan ha betydelse, varvid en bredare antibiotikabehandling kan vara indicerat. Sjukhusvård och dränering är oftast indicerat i dessa fall! 

Vid osteit är stafylokocker vanligaste agens. Behandlas i första hand med högdos flukloxacillin 1,5 g x 3 i 4–6 veckor (ibland ses god läkning av små sår på 4 veckor och ibland krävs upp till 6 veckors behandling). Djupa odlingar eftersträvas. Till skillnad från i stora delar av Europa är MRSA ännu inget stort problem på svenska diabetesfotmottagningar, men hög uppmärksamhet rekommenderas. Vid allvarlig pc-allergi ges klindamycin 450 mg x 3 i 4-6 veckor. 

Ödem

Ödem är en begränsande faktor för läkning. Se vidare under avsnitt Ödem i delkapitel Bensår.

Revision – Amputation

Vid djupa infektioner som plantarabscesser är akut kirurgi med uppklyvning och revision direkt avgörande för fotens öde. Kräver akut åtgärd!

Vid utbredd osteit och mjukdelsinfektion är en mer omfattande kirurgisk revision ofta nödvändig. Mindre osteiter i t.ex. tår kan ofta läkas konservativt med antibiotika. Fuktiga nekroser och smetiga beläggningar i såret avlägsnas mekaniskt eller med upprensande omläggningsmaterial. Torra svarta nekroser längst ut på tårna och svarta tår lämnas ifred.

Innan beslut om amputation fattas ska alltid andra möjligheter som kärlintervention, adekvat tryckavlastning och antibiotikabehandling vara uttömda. Amputation på så låg nivå som möjligt ska eftersträvas.

Vårdkedjan

För att uppnå optimalt resultat av en behandling krävs kontinuitet, kompetens, resurser och tydliga rutiner i en välorganiserad vårdkedja samt ett fungerande kontaktnät som spänner över hela vårdkedjan med gemensamt synsätt och samarbete.

Den mottagning som har behandlingsansvar för patientens diabetessjukdom ansvarar också för prevention i syfte att förhindra såväl uppkomst av fotsår som utveckling av sena komplikationer.

Multidisciplinär fotmottagning för diabetiker finns på ortopedkliniken HSV och HSH.

Remiss skickas till respektive ortopedimottagning (HSV eller HSH).

Vårdriktlinje Multidisciplinära diabetesfotteam (intern länk).

Remissen bör innehålla: 

• Typ av diabetes och känd hjärt-kärlsjukdom.
• Rökare.
• Gångförmåga.
• Sår – lokalisation och duration. Bilddokumentation i Vidiview.
• Infektion – sårodling. Röntgen av osteit vid behov.

Dokumentation

Se avsnitt Dokumentation i delkapitel Bensår. 

Se även Vårdhandboken – Bedömning och dokumentation vid sårbehandling. 

Referenser och länkar

Diabeteshandboken.se.

Patientinformation Egenvård fötter (diabeteshandboken.se).

Lindholm, Christina. 2018. Sår (Fjärde upplagan), Studentlitteratur.

Sårsmart – en utbildning för vårdpersonal från Sveriges Regioner och Kommuner (SKR) och Strama.

Nationellt vårdprogram för svårläkta sår (2023).

För patienter och personal: Testa din fothälsa (MyFoot Diabetes).

Kapitlet utarbetat av Terapigrupp Sår.