Bakomliggande orsaker
- Atrofisk gastrit. Autoimmun (vanligast) eller till följd av mångårig helicobacterinfektion.
- Läkemedelsbehandling, till exempel vid långtidsbehandling med metformin eller protonpumpshämmare.
- Gastric-bypass eller annan ventrikel- och tunntarmsresektion utan substitution.
- Celiaki, IBD eller annan inflammation med malabsorbtion.
- Malnutrition, till exempel vegansk kost utan B12-substitution, eller dålig kosthållning till följd av nedsatt kognition eller alkoholism.
- Pankreasinsufficiens.
- Missbruk av lustgas.
Överväg utredning av bakomliggande orsak till B12- och folatbrist.
B12-brist kan ge neurologiska symtom utan att det föreligger någon anemi.
Provtagning B12- och folatbrist
- Basala Anemiprover: Hb, LPK, TPK, B-celler, MCV, retikulocyter
- Prover B12- och folatbrist: S-Kobalamin, S-Folat, P-Homocystein, (P-Metylmalonat)
Se delkapitel Anemidiagnostik för ledning i att särskilja olika anemityper.
Homocystein
- Av praktiska skäl kan S-Kobalamin och S-Folat tas samtidigt som P-Homocystein.
- Ett normalt P-Homocystein utesluter både B12- och folatbrist.
- Ett förhöjt homocystein är dock ospecifikt, förhöjda värden ses vid njursvikt och andra sjukdomstillstånd.
B12
- Vid B12-nivåer 125–250 pmol/l i kombination med förhöjt P-Homocystein, komplettera med P-Metylmalonat som är specifikt förhöjt vid B12-brist. P-Metylmalonat kan vara falskt förhöjt vid njurinsufficiens.
- Vid B12-brist ska man också kontrollera järnstatus, men observera att järnproverna kan vara svårtolkade. När hematopoesen stryps på grund av B12-brist så blir behovet av järn mindre och ferritin och järnmättnad stiger även om järndepåerna är små.
- Vid klassisk perniciös anemi föreligger högt MCV och en långsamt utvecklad anemi. När B12- brist ger anemi så föreligger en benmärgshemolys med högt LD, sänkt haptoglobin och låga retikulocyter. Överväg bakomliggande orsak till bristtillståndet, se ovan.
S-Folat
- S-Folat är ett svårtolkat prov eftersom det i begränsad omfattning speglar folatnivåerna i kroppen. Ett normalt P-homocystein utesluter folatbrist.
- Isolerad folatbrist är en ovanlig orsak till anemi. Det kan emellertid föreligga vid malabsorption och ensidig kost.
- Låga folatnivåer kan också ses vid tillstånd med ökad celldelning, t. ex. hemolys, malignitet och graviditet.
Behandling B12-brist
Induktionsbehandling
- Vitamin B12 peroralt - tablett cyanokobalamin 1 mg 2 x 2 i en månad.
- Intramuskulär injektion hydroxokobalamin 1 mg tre gånger första veckan, därefter två gånger andra veckan. Ges vid uttalade symtom, tarmsjukdom eller otillfredsställande effekt av peroral behandling. Övergå därefter till peroral underhållsbehandling. Fortsatt parenteral behandling är sällan indicerad.
- Folsyra 1 mg 2 x 2 kan förslagsvis ges under de första veckorna med B12-behandling. Vid behandling av B12-brist kommer erytropoesen i gång och förbrukningen av folsyra ökar. Ett tillskott att folsyra rekommenderas därför initialt. Av samma skäl kan även extra järn behövas initialt.
Underhållsbehandling
- Vitamin B12 peroralt - tablett cyanokobalamin 1 mg 1 x 1 i första hand.
- Om parenteral behandling är indicerad ges injektionsvätska hydroxokobalamin 1 mg intramuskulärt eller subkutant var 1–3 månad.
Behandling folatbrist
Vid substitution med enbart folsyra är det viktigt att det inte samtidigt föreligger obehandlad B12-brist. I sådant fall kan neurologiska symtom förvärras!
Induktionsbehandling
- Folat peroralt - tablett folsyra 1 mg 2 x 2 i cirka två veckor.
Underhållsbehandling
- Folat peroralt - tablett folsyra 1 mg per dygn.
Utvärdering av B12- och folsyrabehandling
Kontrollera Hb, retikulocyter, järnstatus, CRP och eventuellt metylmalonat (MMA) efter 3–4 veckors behandling.
- Stigande Hb och retikulocyter eller sjunkande metylmalonat verifierar diagnosen och indikerar fortsatt behandling. Vid uteblivet svar sätt ut behandlingen.
- Järnstatus kan avslöja en initialt maskerad järnbrist.
Behovet av fortsatt substitutionsbehandling med B12 eller folat får bedömas i relation till bakomliggande sjukdomstillstånd. Vid atrofisk gastrit får man räkna med livslång B12-behandling. Långvarig substitution med folsyra bör värderas genom analys av S-folat eller homocystein. Målvärde för B12 är i övre referensintervallet.
Överförskrivning B12 och folsyra
Det är vanligt med överbehandling av vitamin B12 och folsyra. Ompröva indikationen och doseringsintervall, framför allt för intramuskulär injektion! Förelåg det avvikande prover i samband med behandlingsstart? Fanns det en tydlig indikation för behandlingen? Är fortsatt behandling motiverad? Vid tveksam indikation kan utsättning övervägas, eventuellt med uppföljande provtagning .
Uppföljning efter utsättning B12 och folsyra
Depåerna av vitamin B12 är relativt stora. Det kan ta flera år innan B12-brist uppstår igen vid utsättning. Depåerna av folat däremot är relativt begränsade och folatbrist kan uppstå redan efter någon månad. FAS UT rekommenderar följande uppföljning vid avslutande av behandling:
- "Utsättningen följs enklast genom att homocystein mäts innan B12-behandlingen avslutas och därefter varje halvår under minst två år."
- "Homocystein mäts innan folsyrabehandlingen avslutas och följs upp en månad efter avslutad behandling."
- "Om homocystein då stiger görs ny kontroll av S-kobalamin respektive S-folat."
Kapitlet utarbetat av Terapigrupp Anemi.