Sömnstörningar

Insomni

• Förlängt insomnande: Mer än 30 minuter.
• Avbruten sömn: Vakenhet under natten överstigande 45 minuter, eller fler än fem uppvaknanden under en natt.
• För tidigt uppvaknande: Total sömntid mindre än sex timmar, eller mindre än 80 % av tidigare sömntid. Sömnbehovet minskar med åldern, se avsnittet Sömnstörningar hos äldre nedan.
• Sömnstörning som påverkar livskvaliteten eller den dagliga funktionen.

Vid långvarig insomnia (sömnstörning > tre veckor) tänk på stressrelaterad problematik och samsjuklighet såsom depression, bipolär sjukdom, ångestsyndrom, ADHD/ADD, skadligt substansbruk, somatisk sjuklighet och läkemedelsbiverkan.

Använd gärna självskattningsformuläret DSM-5 självskattning av aktuella symtom med DSM-5 tolkning.

Sömnstörning hos barn

Sömnstörning hos äldre

Behandling

Egenvård

• Regelbunden dygnsrytm.
• Undvik koffein, nikotin och alkohol sex timmar före sänggående.
• Regelbunden motion dagtid.
• Undvik fysisk eller psykisk ansträngning någon timme före sänggåendet.
• Bra säng, svalt i rummet, bullerfritt m.m.
• Undvik tupplurar dagtid.
• Vid förlängt insomnande, gå upp en stund.
• OBS! Undvik mobiltelefon, läsplattor och liknande i sängen!

Psykologisk behandling

• KBT.
• Avslappningsmetoder/stresshantering.
• Sömnskola.
• Självhjälpsprogram, t.ex. självhjälpsböcker för sömnproblem som utgår från KBT.

Se Stresshantering och sömn (1177.se).

Farmakologisk behandling

Om icke-farmakologiska metoder ovan prövats och sömnbesvären kvarstår kan farmakologisk behandling bli aktuell. Beakta risken för beroende. Informera patienten och följ alltid upp din förskrivning.

Bristfällig dokumentation finns för behandling mer än fyra veckor. Eftersträva korta behandlingsperioder eller vid behovsbehandling (max tre gånger per vecka). Förskriv små förpackningar.

Längre än fyra veckors behandling bör undvikas mot bakgrund av läkemedlets beroendepotential samt riskerna för toleransutveckling och utsättningssymtom (bland annat försämrad sömn).

Gör aktiva utsättningsförsök. OBS! Informera om att två veckors försämrad sömn, under utsättning, är normalt.

Undvik förskrivning av bensodiazepiner!

Propiomazin (Propavan), 25–50 mg. Bör undvikas till äldre!

Observera! Propiomazin har inte särskilt snabb tillslagstid, men längre duration. Preparatet kan ge biverkningar i form av myrkrypningar i benen, eller svårhanterlig trötthet dagen efter. Det finns klinisk erfarenhet av att risken för biverkningar kan minska om tabletterna krossas eller tuggas, men vetenskapliga belägg saknas. Preparatet är inte beroendeframkallande.

Alimemazin, orala droppar eller kapslar 10–40 mg. Bör undvikas till äldre!

Mirtazapin i låg dos, 7,5–15 mg kan vara ett alternativ.

De antihistaminerga effekterna hos mirtazapin som ger dess sedativa verkan är mest framträdande i låga doser (< 15 mg). Den serotonerga och noradrenerga effekten tilltar vid högre doser (> 30 mg), vilket anses motverka den antihistaminerga effekten. En inte helt ovanlig biverkan är trötthet dagen efter.

Melatonin är ett annat alternativ, i första hand kortverkande där det finns beprövad erfarenhet av doser mellan 1–10 mg. Subventioneras endast för insomni hos barn och ungdomar 6–17 år med ADHD där sömnhygienåtgärder har varit otillräckliga.

Observera att det vetenskapliga underlaget är svagt för melatoninpreparat. Melatonin orsakar få och inga allvarliga biverkningar på kort sikt, upp till tre månader. Långtidseffekter är dåligt studerade.

Bensodiazepinliknande preparat

Zopiklon 5–7,5 mg, alternativt zolpidem 5–10 mg kan övervägas. Båda intas vid sänggåendet och ger snabb insomningseffekt. Trötthet dagen efter uppkommer oftast inte med något av preparaten.

Zopiklon har längre duration än zolpidem och kan vara olämplig vid bilkörning på morgonen dagen efter. Kan ge metallsmak i munnen.

Båda preparaten kan ge CNS-biverkan som konfusion och hallucinationer, framförallt hos äldre, men det förefaller vara vanligare med zolpidem.

Iaktta försiktighet, både zopiklon och zolpidem är potentiellt beroendeframkallande.

Utsättning av sömnmedel

Vid längre tids användning av sömnmedel riskerar man utsättningssymtom vid för snabb utsättning. Detta kan leda till symtom som sömnsvårigheter, rastlöshet, tremor, huvudvärk, oro, svettning, muskelkramp, parestesier, perceptionsstörningar, humörsvängningar och delirium. Även reboundfenomen med förstärkta sömnsvårigheter kan förekomma. Detta sammantaget kan leda till att sömnmedlet på felaktiga grunder återinsätts.

För att minska risken för utsättningssymtom och reboundfenomen rekommenderas att man följer utsättningsschema (Tabell 19.1).

Kapitlet utarbetat av Terapigrupp Psykiatri.