Sömnstörning

Bakgrund

Insomni är en sömnstörning som är mycket vanlig och som kan vara en del av symtombilden vid psykotiska och somatiska tillstånd. Tänk på stressrelaterad problematik och samsjuklighet såsom depression, bipolär sjukdom, ångestsyndrom, ADHD/ADD, substansbruk, somatisk sjuklighet och läkemedelsbiverkan.

Insomni kännetecknas av:

• Förlängt insomnande: Mer än 30 minuter.
• Avbruten sömn: Vakenhet under natten överstigande 45 minuter, eller fler än fem uppvaknanden under en natt.
• För tidigt uppvaknande: Total sömntid mindre än sex timmar, eller mindre än 80 % av tidigare sömntid. Sömnmönstret ändras ofta med åldern, se avsnittet Sömnstörningar hos äldre nedan.
• Sömnstörning som påverkar livskvaliteten eller den dagliga funktionen.

Långvarig insomni definieras som sömnstörning 3 nätter i veckan > tre månader).

Använd gärna självskattningsformuläret DSM-5 självskattning av aktuella symtom med DSM-5 tolkning.

Sömnstörning hos barn

Sömnstörning hos äldre

Behandling

Icke-farmakologisk behandling är förstahandsval för alla åldersgrupper.

Egenvård

• Regelbunden dygnsrytm.
• Undvik koffein, nikotin och alkohol sex timmar före sänggående.
• Regelbunden utevistelse dagtid.
• Undvik fysisk eller psykisk ansträngning någon timme före sänggåendet.
• Bra säng, svalt och mörkt i sovrummet, bullerfritt m.m.
• Undvik tupplurar dagtid.
• Vid förlängt insomnande, gå upp en stund.
• OBS! Undvik mobiltelefon, läsplattor och liknande i sängen!

Psykologisk behandling

• KBT.
• Avslappningsmetoder/stresshantering.
• Sömnskola.
• Självhjälpsprogram, t.ex. självhjälpsböcker för sömnproblem som utgår från KBT.

Se Stresshantering och sömn (1177.se).

Farmakologisk behandling

Om icke-farmakologiska metoder ovan prövats och sömnbesvären kvarstår kan tillfällig farmakologisk behandling bli aktuell. Informera patienten och följ alltid upp din förskrivning.

Bristfällig dokumentation finns för behandling mer än fyra veckor. Eftersträva korta behandlingsperioder eller vid behovsbehandling (max tre gånger per vecka). Förskriv små förpackningar.

Gör aktiva utsättningsförsök. OBS! Informera om att två veckors försämrad sömn, under utsättning, är normalt.

Undvik förskrivning av bensodiazepiner!

Behandlingsförslag utan inbördes ordning

Propiomazin 25–50 mg. Bör undvikas till äldre!

Propiomazin har inte särskilt snabb tillslagstid, men längre duration. Preparatet kan ge biverkningar i form av myrkrypningar i benen, eller svårhanterlig trötthet dagen efter. Det finns klinisk erfarenhet av att risken för biverkningar kan minska om tabletterna krossas eller tuggas, men vetenskapliga belägg saknas.

Alimemazin orala droppar eller kapslar 10–40 mg. Bör undvikas till äldre!

Prometazin 25–50 mg. Bör undvikas till äldre!

Mirtazapin i låg dos, 7,5–15 mg kan vara ett alternativ.

De antihistaminerga effekterna hos mirtazapin som ger dess sedativa verkan är mest framträdande i låga doser (≤ 15 mg). Den serotonerga och noradrenerga effekten tilltar vid högre doser ≥ 30 mg), vilket anses motverka den antihistaminerga effekten. En inte helt ovanlig biverkan är trötthet dagen efter.

Melatonin är ett annat alternativ, i första hand kortverkande där det finns beprövad erfarenhet av doser mellan 1–10 mg. Subventioneras endast för insomni hos barn och ungdomar 6–17 år med ADHD där sömnhygienåtgärder har varit otillräckliga.

Observera att det vetenskapliga underlaget är svagt för melatoninpreparat. Melatonin orsakar få och inga allvarliga biverkningar på kort sikt, upp till tre månader. Långtidseffekter är dåligt studerade.

Kvetiapin: Erfarenhet finns för att användning i låg dos 25–50 mg kan ha effekt vid sömnbesvär. Beakta metabola risker vid längre tids användning.

Bensodiazepinliknande preparat:

Zopiklon 5–7,5 mg, alternativt zolpidem 5–10 mg kan övervägas. Båda intas vid sänggåendet och ger snabb insomningseffekt. Trötthet dagen efter uppkommer sällan med något av preparaten.

Zopiklon har längre duration än zolpidem och kan vara olämplig vid bilkörning på morgonen dagen efter. Kan ge metallsmak i munnen.

Båda preparaten kan ge CNS-biverkan som konfusion och hallucinationer, framförallt hos äldre, men det förefaller vara vanligare med zolpidem.

Längre än fyra veckors behandling bör undvikas mot bakgrund av läkemedlets beroendepotential samt riskerna för toleransutveckling och utsättningssymtom (bland annat försämrad sömn).

Utsättning av sömnmedel

Vid längre tids användning av zopiklon och zolpidem riskerar man utsättningssymtom vid för snabb utsättning. Detta kan leda till symtom som sömnsvårigheter, rastlöshet, tremor, huvudvärk, oro, svettning, muskelkramp, parestesier, perceptionsstörningar, humörsvängningar och delirium. Även reboundfenomen med förstärkta sömnsvårigheter kan förekomma. Detta sammantaget kan leda till att sömnmedlet på felaktiga grunder återinsätts.

För att minska risken för utsättningssymtom och reboundfenomen rekommenderas att man följer utsättningsschema (Tabell 19.2).

Kapitlet utarbetat av Terapigrupp Psykiatri.