Smärta i palliativ vård

Bakgrund

Smärta kan ha fysiska, psykiska, sociala samt existentiella dimensioner – "total pain". Smärtanamnes ska alltid efterfrågas och smärtstatus dokumenteras. Använd skattningsskalor, se avsnitt Smärtanalys i kapitel Smärta, Grunder i smärtlindring för utförlig information om smärtanamnes och smärtanalys.

Icke-farmakologisk behandling

Viktiga insatser kan göras av fysioterapeut och arbetsterapeut, t.ex. ergonomiska insatser och utprovning av hjälpmedel. TENS, värme/kyla och massage är välbeprövade komplement. Erbjud samtalskontakt. Multimodal behandling är oftast mest framgångsrik.

Farmakologisk behandling

Grunderna för optimal smärtbehandling finns beskrivet i kapitel Smärta, Cancerrelaterad smärta. Nedan kompletteras med praktiska råd och förtydliganden ur det palliativa perspektivet.

Opioider

Av de starka opioiderna används huvudsakligen morfin, oxikodon*, fentanyl, hydromorfon och metadon. 

Vanliga biverkningar är förstoppning och muntorrhet. Illamående, trötthet och kognitiv påverkan kan förekomma men är oftast övergående inom 1–2 veckor. Risken för andningsdepression är mycket liten annat än vid överdosering.

Kombinationspreparat med depotberedning av oxikodon/naloxon kan vara ett alternativ vid förstoppning trots konventionell laxantiabehandling. Subvention av dessa preparat är begränsad till patienter som redan behandlas med oxikodon och trots pågående laxativ behandling har besvärande förstoppning. Observera att kombinationspreparaten ska användas med stor försiktighet vid lindrigt nedsatt leverfunktion och är kontraindicerade vid måttlig eller allvarligt nedsatt leverfunktion. Ett övervägande ifrån terapigruppen är att i första hand förskriva generiskt alternativ av oxikodon/naloxon eftersom preparatnamnet gör det tydligt att det är ett läkemedel som innehåller oxikodon.

*Generisk konkurrens finns för oxikodon vilket innebär risk för sammanblandning mellan kort- och långverkande preparat eftersom de generiska läkemedlen heter Oxikodon eller Oxycodone. Långverkande preparat har dock alltid tillägget Depot i preparatnamnet. Preparaten är utbytbara på apotek. Vid förskrivning av såväl lång som kortverkande oxikodon till samma patient kan det finnas anledning att överväga nekat utbyte för att minska förväxlingsrisken.

Fentanylplåster

• Lämpligt vid svårighet att ta tabletter eller vid nedsatt upptag från mag-tarmkanalen. Det är mindre lämpligt vid svettningar.
• Vid byte från peroral opioid ges sista perorala depotdosen samtidigt som plåstret appliceras. Därefter avslutas den perorala depotbehandlingen. Använd Konverteringsguide för opioider.
• Full effekt uppnås efter ca 24 timmar, innan dess är det extra viktigt att patienten har tillgång till adekvat dos av kortverkande opioid vid behov.
• Fentanyl förekommer även i kortverkande beredningsformer men förskrivning kräver erfarenhet. Rådgivning ges av de palliativa konsultteamen.
• Viktig interaktion: kapsel flukonazol kan öka fentanylkoncentrationen.

Hydromorfon

• Injektion hydromorfon (Palladon), flera styrkor finns.
• Hydromorfon är cirka fem gånger mer potent än morfin och oxikodon.
• Vid morfin- eller oxikodonvolymer över 1 ml subkutant rekommenderas byte till injektion hydromorfon, vilket möjliggör mindre subkutana volymer.

Metadon

• Ska initieras och dosjusteras av läkare med erfarenhet av preparatet på grund av lång och varierande halveringstid på 15–60 timmar, vilket gör behandlingen svårstyrd.
• Finns som tablett, oral lösning och injektion.
• Har många interaktioner med vanligt använda preparat, se Janusinfo interaktioner eller FASS för mer information.

Paracetamol

• Maxdos 4 g/dygn.
• Vid leversjukdom, njurinsufficiens, undernäring, äldre och sköra – reducera dosen till max 2–3 g/dygn.
• Kontraindicerat vid svår leversvikt.
• Beakta risk för toxicitet vid överdosering och alkoholintag.
• Överväg utsättning vid svettningar.
• Vid god smärtkontroll med opioider bör utsättningsförsök göras.

NSAID/COX-hämmare

Vid inflammationsutlöst smärta.

• Av de oselektiva COX-hämmare rekommenderas naproxen och ibuprofen.
• Alternativ framförallt till patienter med ökad blödningasrisk är celecoxib och etoricoxib.
• Det finns intravenösa beredningar som också kan ges subkutant, t.ex. parecoxib och ketorolak.
• Beakta blödningsrisk.
• Överväg ulcusprofylax.
• Kan utlösa och förvärra hjärt- och njursvikt hos äldre, multisjuka eller dehydrerade patienter.

Kortison

• Tablett betametason eller injektion betametason (Betapred) subkutant eller intravenöst.
• Vid inflammatoriska tillstånd, skelettsmärta, ödem eller ryggmärgskompression.
• Ges på morgonen, kan annars ge störd nattsömn.
• Beakta biverkningar som svampinfektion, hyperglykemi och psykisk påverkan.
• Överväg ulcusprofylax med t.ex. tablett omeprazol 20 mg. Profylax ges alltid vid behandlingstid över 2 veckor.

Läkemedel mot neuropatisk smärta

• Gabapentin är förstahandsval. Vid samtidig oro eller ångest kan pregabalin användas med beaktande av subventionsbegränsning. I den sena palliativa fasen används lägre startdoser än i FASS, exempelvis kapsel gabapentin 100 mg x 1–3 och kapsel pregabalin 25 mg till natten.

Läkemedel vid visceral krampsmärta

• Hyoscinbutylbromid (Buscopan) subkutant, injektion av ketorolak eller parecoxib alternativt betametason (Betapred).

Opioidinducerad hyperalgesi

Opioidinducerad hyperalgesi (OIH) är en paradoxalt ökad smärtkänslighet, bland annat på grund av ansamling av opioidmetaboliter och aktivering av NMDA-receptorer. Kan förekomma hos patienter som har behandlats med höga doser under lång tid eller vid snabba dosökningar. Smärtan förvärras av ökad opioddos. Toleransutveckling och OIH kan vara svåra att särskilja. Rådgör med PKT eller jourhavande anestesiolog.

Konverteringsguide för opioider

Tänk på att varje patient ska dostitreras individuellt, försiktighet vid konvertering särskilt vid högre doser.

Byte av opioid hos en väl smärtlindrad patient med besvärande biverkningar: Beräkna den ekvianalgetiska dosen enligt konverteringsguiden. Reducera dosen av den nya opioiden till 50–75 % av ekvianalgetisk dos. Gör bytet abrupt utan nedtrappning av den föregående opioiden.

Tillgängliga beredningsformer och styrkor av opioider

 

Konverteringsguiden är utarbetad av Carlo Mucchiano, överläkare, samt Anna Wallén, sjuksköterska, båda vid Smärtenheten Höglandssjukhuset Eksjö.

Kapitlet utarbetat av Terapigrupp Palliativ vård.