Terapirekommendationer Halland

Bedömning och åtgärder

Bedömning att patienten förväntas dö inom dagar, veckor ska göras av legitimerad läkare. Reversibla orsaker till försämring bör bedömas och eventuellt behandlas. Det är viktigt med dokumentation och information till patienten, närstående och personal.

Tecken på att patienten är döende

Tilltagande social avskärmning.

Sväljningssvårigheter, kan endast dricka små mängder.

Sängliggande, sover större delen av dygnet.

Tilltagande konfusion.

Förändrat andningsmönster (ytlig, oregelbunden).

Rosslig andning.

Svag puls och sjunkande blodtryck.

Tilltagande ödem.

Perifer kyla, blekhet och marmorering.

Avtagande urinproduktion.

Viktiga åtgärder när patienten är döende

Informera patienten, närstående och berörd vårdpersonal om förväntat förlopp utifrån patientens behov och önskemål. Målet är symtomlindring och god livskvalitet. Informationshäftet "Till dig som närstående" finns att ladda ned via Betaniastiftelsen (tillgänglig på flera språk).

Brytpunktssamtal ska journalföras.

Värdera nyttan av andra åtgärder t.ex. sjukhusvård, intensivvård, antibiotika, syrgas, nutrition, vätska, blodtransfusion, utredning, provtagning och kontroller. Beslut dokumenteras i journal.

Läkare tar ställning till ej HLR i samråd med annan legitimerad vårdpersonal. Beslutet måste journalföras. Dokumentationen ska innehålla beslutsunderlag och samråd samt hur detta kommunicerats med patient och/eller närstående. För mer information, se regional rutin Ställningstagande till HLR samt Etiska riktlinjer för hjärt-lungräddning från Svenska Läkarsällskapet, Svenska sjuksköterskeföreningen och Svenska rådet för hjärt- och lungräddning (uppdaterad 2021).

Har patienten pacemaker med ICD-funktion ska ICD-funktionen stängas av, kontakta kardiologimottagning. Detsamma gäller vid osäkerhet om defibrilleringsfunktion förekommer eller inte.

Se över läkemedelslistan och behåll de läkemedel som patienten har nytta av, övriga läkemedel bör sättas ut. Informera patient eller närstående varför utsättningen görs. Se Tabell 18.3 för råd kopplat till läkemedelsgrupp.

Ordinera subkutana vid behovsläkemedel som tillägg till perorala, se Tabell 18.2. Till ung vuxen och patient i medelåldern kan man ofta starta med den högre dosen i intervallförslagen. Titrera försiktigt upp dosen om flera upprepade doser har givits med otillräcklig effekt.

Utvärdera behandlingen regelbundet. Använd lämpliga skattningsskalor, för exempel se avsnitt Smärtanalys i kapitel Smärta, Grunder i smärtlindring.

Överväg vak i livets sista dagar.

Mer information:

Regional rutin: Ställningstagande om behandlingsbegränsningar – en vägledning.

Regional rutin: Samtal vid allvarlig sjukdom och brytpunktssamtal.

Läkemedelsbehandling

Ge symtomlindrande läkemedel peroralt så länge det är möjligt. Injektioner används när peroral administrering inte längre är aktuellt.

Vid injektionsbehandling är subkutan administrering att föredra. Subkutant upptag är nästan lika snabbt som intravenöst, biverkningsprofilen är gynnsammare och administrationsformen är bättre anpassad för hemsjukvård.

En injektionsvolym subkutant på över 1,5–2 ml kan orsaka lokal smärta. Volymer > 2 ml bör delas upp på flera injektionsställen. Överväg preparatbyte, exempelvis morfin till hydromorfon.

En kvarliggande subkutan infart sätts på bröstkorgens framsida eller på överarmen för att undvika upprepade stick. Infarten kan sitta upp till en vecka, den ska inspekteras dagligen och bytes vid rodnad eller läckage. Vid kontinuerlig infusion (pump) ska andra vid behovsläkemedel ges i separat infart.

Intravenös administrering kan behövas i enstaka fall vid dåligt subkutant upptag. Vid osäkerhet samråd med läkare i palliativt konsultteam (PKT) eller jourhavande anestesiolog.

Intramuskulära injektioner kan användas, men rekommenderas inte på grund av injektionssmärta och blödningsrisk.

Suppositorier ska undvikas då upptaget är osäkert och administrationssättet kan vara obehagligt och integritetskränkande.

Injektionsläkemedel

Tabell 18.2 ger en översikt av injektionsläkemedel. För fördjupad information om lindring av specifikt symtom i livets slutskede, se istället respektive delkapitel.

För vissa läkemedel i tabellen anges inte maximala dygnsdoser. Vid avtagande eller otillräcklig effekt bör andra bakomliggande orsaker övervägas, exempelvis urinretention och förstoppning. Kontakta gärna PKT för samråd.

Injektionsläkemedel vid behov till döende patient
Symtom	Läkemedel
Smärta Patient som inte behandlas med långverkande opioid	Injektion morfin eller oxikodon 10 mg/ml 0,2–0,5 ml subkutant, kan upprepas efter 30 minuter. Upptitrering efter behov.
Patient som behandlas med långverkande opioid	Preparatval enligt ovan. Om höga doser krävs (volymer över 1,5–2 ml), byt till injektion hydromorfon (Palladon) 10 mg/ml. För dosering, se delkapitel Smärta, Konverteringsguide för opioder (Tabell 18.4).
Illamående	Injektion haloperidol (Haldol) 5 mg/ml 0,2–0,4 ml subkutant, kan upprepas efter 60 minuter. Maxdos 5 mg per dygn. Vid illamående behövs sällan mer än 2 mg/dygn.
Oro och ångest	Injektion midazolam 5 mg/ml 0,2–0,5 ml subkutant. Kan upprepas efter 30 minuter. Upptitrering av dos och tidsintervall efter behov. Observera risk för snabb toleransutveckling (dagar) och att oron kan vara orsakad av förvirring.
Akut förvirring	Injektion haloperidol (Haldol) 5 mg/ml 0,2–0,4 ml subkutant, kan upprepas efter 60 minuter om svåra symtom kvarstår. Doser på 3–5 mg/dygn kan behövas, i undantagsfall upp till 10 mg till yngre patienter.
Rosslig andning	Injektion glykopyrroniumbromid (Robinul) 0,2 mg/ml 1 ml x 1–3 subkutant. Kan upprepas efter 60 minuter. Maxdos 3 ml/dygn.
Andnöd	Injektion morfin eller oxikodon 10 mg/ml enligt ovan. Injektion midazolam 5 mg/ml 0,2–0,5 ml subkutant. Injektion furosemid 10 mg/ml 2–4 ml intravenöst eller subkutant vid hjärtsvikt eller lungödem (max 2 ml per injektionsställe vid subkutan administrering).

Observera att i palliativ vård används vissa läkemedel utanför godkänd indikation och ibland ges beredningar avsedda för intravenöst eller intramuskulärt bruk istället subkutant, t.ex. haloperidol, furosemid och betametason.

Ordinera injektionsläkemedel i NCS Öppenvård respektive Pascal

Injektionsläkemedel för behandling vid behov i livets slutskede ordineras på recept men ska som regel inte hämtas ut på apotek, utan tas av kommunsköterska från kommunala akutläkemedelsförråd. För förteckning över vilka läkemedel som finns tillgängliga, se Läkemedel – Kommunala akutläkemedelsförråd, Bilaga 2 – Fast beställningslista.

Ordination i NCS Öppenvård: Ordinera på vanligt sätt, använd gärna receptfavoriter (sök med "§*" följt av läkemedelsnamn i receptets sökruta). Markera funktionen Registrera Recept. Skriv i doseringsanvisningen: "Tas ur kommunalt akutläkemedelsförråd". Injektionsläkemedel ska ordineras i milliliter!

Ordination i Pascal: Ordineras som recept. Under rubriken Kommentar till Apoteket skriv: "Expedieras ej" och i doseringstexten skriv även: "Tas ur kommunalt akutläkemedelsförråd".

(Ovanstående i enlighet med rutin Ordination av läkemedel i palliativ vård utanför sjukhus i Halland (intern länk)).

Råd vid läkemedelsgenomgång

Råd vid läkemedelsgenomgång
Läkemedelsgrupp	Föreslagen åtgärd
Antidepressiva	Utsättning bör ske med försiktighet, alltid nedtrappning.
Hypertonimedel	Reducera eller sätt ut om patienten är hypoton.
Hjärtsviktsmedel	Reducera ACE-hämmare. Behåll furosemid i lägsta nödvändiga dos, sätt ut vid avsaknad av ödem. Fasa ut spironolakton och betablockerare. Digoxin ska sättas ut utan nedtrappning.
Kärlkrampsmedel	Kärlkramp uppkommer sällan i livets slutskede. Reducera eller sätt ut långverkande nitropreparat.
Statiner	Sätt ut.
Magsyramedel	Abrupt utsättande kan ge ökade besvär. Minska därför till lägsta möjliga effektiva dos.
Osteoporosmedel	Sätt ut såväl kalcium som bisfosfonater. Effekten av bisfosfonater kvarstår i många månader/år.
Demensmedel	Sätt ut.
Diabetesmedel	Behandlingen kan vanligen reduceras i takt med att patienten förlorar i vikt. P-glukos upp till 15–20 mmol/l är acceptabelt. Peroral antidiabetika ska i regel sättas ut.
Inkontinensmedel	Sätt ut.
Blodförtunnande	Individuell bedömning med fokus på livskvalitet. Risk för tromboembolisk händelse måste vägas mot risk för blödningskomplikation. Behåll behandling vid lungemboli så länge som möjligt.
För fler råd hänvisas till FAS UT.

Vätska och näring

Vätske- och nutritionsbehandling förutsätter en individuell bedömning (se kapitel Vätsketerapi och nutritionsbehandling). Det ska finnas en plan vid insättning med en tydlig målsättning. Kontinuerlig utvärdering ska göras om fortsatt behandling gynnar patienten.

För stora mängder intravenös vätska och näring i livets slutskede förlänger inte livet och kan ge besvärande biverkningar så som illamående, rosslig andning och risk för lungödem.

Receptorerna för törst sitter i munhålan och törst lindras genom att fukta munnen ofta.

Palliativ sedering

Palliativ sedering innebär en kontrollerad, kontinuerlig sänkning av patientens vakenhetsgrad i livets absoluta slutskede i avsikt att lindra outhärdliga och terapiresistenta symtom. Sederingen ska ske i samråd med PKT eller jourhavande anestesiolog.

Kapitlet utarbetat av Terapigrupp Palliativ vård.

Bedömning, läkemedel och ordinationsstöd i livets slutskede