Stroke är den tredje vanligaste dödsorsaken i västvärlden och den vanligaste orsaken till långvarig svår invaliditet hos vuxna. Observera att även hos de allra äldsta är det angeläget att förebygga ytterligare invaliditet till följd av stroke. I Sverige insjuknar varje år drygt 20 000 personer i stroke och cirka 8 000 i TIA (transitorisk ischemisk attack).
Bakgrund och utredningstempo
Stroke utgörs till 85 % av infarkter och 15 % av blödning. Infarkter orsakas av storkärlsateroskleros, kardiella embolier eller småkärlssjuka i nästan lika stora delar. Blödning delas upp i intracerebral blödning (10 %) och subarachnoidalblödning (5 %).
Se även Socialstyrelsens Nationella riktlinjer för vård vid stroke.
En TIA medför klart ökad risk för slaganfall närmaste året, och bör ses som en cerebral motsvarighet till instabil angina. Risken för stroke är allra störst under de första dygnen och totalt 10 % inom 3 månader. Därefter är risken för stroke omkring 5 % under de följande åren. Efter ett slaganfall är risken för recidiv cirka 15 % under det första året, därefter ungefär som efter en TIA.
OBS! Patient med misstänkt TIA/stroke ska remitteras in akut för utredning om händelsen inträffat under de senaste sju dygnen. Akut utredning och behandling kan dramatiskt minska risken för en infarkt i hjärnan.
En patient som söker i öppenvården mer än sju dygn efter ett insjuknande bör utredas skyndsamt av sin distriktsläkare. Samråd gärna med neurolog omkring handläggandet av dessa patienter.
- CT-hjärna inom en vecka.
- EKG. Leta också efter flimmerförekomst på äldre EKG.
- Blodprover: CRP, SR, lipider, glukos, blod- och elektrolytstatus, (PK, APTT).
- Blodtryck, liggande och stående.
- Eventuellt halskärlsundersökning, se avsnittet Halskärlsundersökning/karotisstenos nedan.
- Tum-EKG/långtids-EKG om inte tidigare påvisat förmaksflimmer.
- Angående bilkörningsförbud, se avsnittet Uppföljning på vårdcentral nedan.
Riskfaktorer
För en god sekundärprofylax efter TIA/ischemisk stroke är det av stor betydelse att identifiera och åtgärda riskfaktorer för återinsjuknande (se Tabell 15.2). Den sekundärpreventiva behandlingen är normalt livslång.
Tabell 15.2
| Riskfaktorer för stroke | |
| Påverkbara: | Markörer för ökad risk: |
| Rökning | Hereditet |
| Hypertoni | Hög ålder |
| Förmaksflimmer | Manligt kön |
| Diabetes | Tidigare stroke/TIA |
| Känd kärlsjukdom | Hjärtinfarkt |
| Karotisstenos | |
| Vänsterkammarhypertrofi | |
| Alkohol/droger | |
| Hyperlipidemi | |
| Fetma | |
| Koagulationsrubbningar | |
| Potentiella riskfaktorer (data begränsade): kombinerade p-piller, låg fysisk aktivitet, sömnapnésyndrom. | |
Icke-farmakologisk sekundärprevention
På samma sätt som vid primärprevention bör patienter efter TIA/stroke få information om levnadsvanor. Totalt sett svarar livsstilsfaktorer för hälften av alla strokeinsjuknanden. I tillämpliga delar bör anpassade råd ges om i första hand rökning, kost och motion. Rökstopp halverar risken för återinsjuknande efter fem år.
Se vidare:
- Kapitel Hjärt- och kärlsjukdom, Primärprevention av hjärt- och kärlsjukdom.
- Kapitel Allergi, astma och KOL, Rökavvänjning.
- Kapitel Prevention och behandling vid ohälsosamma levnadsvanor.
Farmakologisk sekundärprevention
Den sekundärpreventiva farmakologiska behandlingen är normalt livslång.
Trombocytaggregationshämning
Klopidogrel 75 mg per dag eller acetylsalicylsyra (Trombyl) 75 mg per dag.
Hos högriskpatienter kan klopidogrel och acetylsalicylsyra kombineras i upp till tre månader. Vid långtidsanvändning överstiger blödningsrisken den förväntade vinsten.
Vid magbesvär av klopidogrel eller acetylsalicylsyra, överväg preparatbyte eller tillägg av protonpumpshämmare (pantoprazol).
Trombocytaggregationshämning startas först efter genomförd neuroradiologi.
Hypertoni
Hypertonibehandling är den enskilt viktigaste sekundärpreventiva åtgärden. Målblodtrycket för patienter med tidigare TIA/stroke bör vara runt 130/80 mmHg (om möjligt). Den största absoluta riskminskningen inträffar hos dem med störst risk, dvs. de äldsta patienterna. Karotisstenos är ingen kontraindikation till hypertonibehandling. Se kapitel Hjärt- och kärlsjukdomar, Hypertoni för preparatval.
Statinbehandling
Statin (atorvastatin 20–80 mg) rekommenderas efter TIA/stroke där behandlingsmål för LDL är < 1,8 mmol/l. Se kapitel Hjärt- och kärlsjukdomar, Hyperlipidemi.
Förmaksflimmer
En fjärdedel till en tredjedel av alla strokefall orsakas av förmaksflimmer, såväl permanenta som paroxysmala. Se kapitel Hjärt- och kärlsjukdomar, Förmaksflimmer samt kapitel Antikoagulantia.
Risken för både embolisk infarkt och blödning ökar med stigande ålder. I de flesta fall är infarktrisken större än blödningsrisken även i hög ålder.
Diabetes
Viktigt att upptäcka obehandlad diabetes. Sedvanlig behandling enligt terapirekommendationer vid diabetes föreslås. Se kapitel Diabetes.
Halskärlsundersökning/karotisstenos
Vid utredning av TIA eller infarkt i storhjärnan ingår undersökning av halskärlen för att leta efter en bakomliggande karotisstenos. Om stenosgraden i arteria carotis interna överstiger 50 % på samma sida som den drabbade hjärnhalvan är skyndsam kärlkirurgi indicerad. Diskutera med neurolog/strokeläkare innan kontakt tas med kärlkirurgisk enhet.
Kärlkirurgi har god skyddseffekt mot ny cerebral infarkt om den kan utföras inom två veckor efter TIA/cerebral infarkt, men kan vara aktuell även om det har gått längre tid än två veckor. Hos personer med karotisstenos som inte har haft TIA/cerebral infarkt i försörjningsområdet de senaste månaderna (d.v.s. asymtomatisk karotisstenos) överväger riskerna med kärlkirurgiska ingrepp nyttan. Personer som utvecklat en stor hjärnskada eller har en förväntad överlevnad på < 5 år är inte heller aktuella för kirurgisk åtgärd av karotisstenos. De patienter som inte är aktuella för kirurgisk behandling av karotisstenos bör dock få kraftfull riskfaktorbehandling i övrigt.
Uppföljning på vårdcentral
Riskfaktorer, handikapp, rehabilitering och medicinering följs upp 2–3 månader efter utskrivning från sjukhus, därefter minst en gång årligen. Var uppmärksam på depressionsutveckling hos patient och närstående. Har patienten fått sitt rehabiliteringsbehov tillgodosett?
Post-stroke-checklista finns tillgängligt via Nationellt kliniskt kunskapsstöd: Riktlinje för uppföljning efter stroke och TIA – Post-stroke-checklistan.
Bilkörning
Ta ställning till återupptagande av bilkörning, baserat på risk för återinsjuknande i TIA/stroke och kvarstående bortfall (kognition, synfält och motorik) som kan försvåra bilkörning. Vid TIA är praxis bilkörningsförbud i minst 2 veckor och efter stroke minst 3 månader, därefter individuell bedömning. Vid högre körkortsbehörigheter rekommenderas längre körförbud.
Vapeninnehav
Om läkaren bedömer att en person är olämplig att inneha vapen så ska läkaren göra en anmälan om olämplighet för vapeninnehav hos polisen.
Kapitlet utarbetat av Terapigrupp Neurologi.