Parkinsons sjukdom

Neurologkontakt

Vid misstanke om Parkinsons sjukdom finns det alltid anledning till neurologkontakt.

Neurologbedömning bör ske före start av behandling eftersom insatt behandling försvårar bedömningen. Om behandlingen initieras i primärvården, på exempelvis äldreboende, måste effekten utvärderas av den behandlande distriktsläkaren.

Diagnos

Diagnos grundad på anamnes och vid klinisk undersökning förekomst av hypokinesi och minst ett av nedanstående:

• Rigiditet.
• Tremor (vilotremor).
• Postural instabilitet.

Förekomst av ovanstående samt god effekt av dopaminerg behandling säkerställer diagnosen. Debuterar oftast ensidigt.

OBS! Alla neuroleptika, liksom propiomazin (Propavan), metoklopramid (Primperan) samt vissa övriga preparat som alimemazin (Theralen) och valproat (Ergenyl/Depakine/Absenor/Orfiril) kan ge parkinsonism.

Förekomst av cerebellära fynd, reflexstegring och Babinskis tecken talar för annan diagnos. Tidig förekomst av demens, falltendens, ortostatisk hypotension och miktionsstörning ger också misstanke om annan diagnos.

Behandling

Behandlingen är symtomlindrande och styrs av ålder och symtom.

Levodopa är den effektivaste terapin med låg biverkningsrisk i låga doser. Hos unga patienter kan man alternativt starta med dopaminagonister. Äldre patienter tolererar oftast bara levodopa i monoterapi. Upptaget av levodopa kan påtagligt försämras vid samtidigt intag av proteinrik mat och peroralt järn.

Utöver läkemedelsbehandling är fysioterapi eller annan träning viktig.

Problem som kan uppstå i sjukdomens senare förlopp är:

• Dosglapp (“end of dose deterioration”, “wearing off effect”).
• Oförutsägbara fluktuationer (“on-off” fenomen).
• Hyperkinesier (överrörlighet, överdoseringssymtom).
• Dystonier (lokaliserad “muskelkramp”, ex. fotdystoni, inte sällan som underdoseringsfenomen på morgonen eller natten).
• Impulskontrollstörning (ex. spelberoende, hypersexualitet, hetsätning).

Efterhand behöver behandlingen alltmer inriktas på att få så jämn dopaminerg stimulering som möjligt genom exempelvis:

• Kombination med dopaminagonist.
• Kombinationsbehandling med COMT-hämmare och/eller MAO-B-hämmare.
• Mindre och tätare doser av levodopa.
• Lösligt levodopa vid behov exempelvis på morgonen.

Neurokirurgisk behandling (deep brain stimulation) eller behandling med läkemedelspumpar kan bli aktuellt.

Efter många år överväger sjukdomssymtom som inte svarar på dopaminerga läkemedel utan tvärtom förvärras av dessa. I denna fas är det ofta mer meningsfullt att minska eller sätta ut läkemedel än att lägga till nya. Av dopaminerga läkemedel har levodopa minst biverkningar i förhållande till effekt.

Icke-motoriska symtom vid Parkinsons sjukdom

Ortostatisk hypotension

Överväg följande åtgärder:

• Sätt ut blodtryckssänkande mediciner.
• Reducera dopaminagonister och eventuellt levodopa som också sänker blodtrycket.
• Extra vätskeintag (en halv liter vätska höjer blodtrycket under några timmar) och salt (7 g, ca 1 tsk/dygn).
• Fördela matintaget på flera små måltider istället för få kraftiga måltider för att minska problem med postprandiell hypotension.
• Fysisk aktivitet.
• Höjd huvudända nattetid, 20–30 cm (ökad renininsöndring).
• Blodtryckshöjande läkemedel kan ha effekt, till exempel midodrin eller etilefrin (Effortil).

Hallucinationer, förvirring

Bedöm utlösande orsak, se exempelvis kapitel Demenssjukdomar, BPSD.

Överväg följande åtgärder

• Minska eller sätt ut tilläggsmedicineringen till levodopa (exempelvis COMT-hämmare, dopaminagonister och MAO-B-hämmare).
• Minska levodopa.
• Quetiapin (25 mg till kvällen) eller klozapin (12,5–25 mg till kvällen; OBS! Regelbundna blodprover). Behandlingen bör fortlöpande utvärderas och omprövas. Utsättningsförsök kan övervägas efter 4–6 veckors behandling. Ge inga andra neuroleptika till patienter med Parkinsons sjukdom.

Depression, ångest

Vanligt förekommande vid Parkinsons sjukdom, även tidigt i förloppet. Vid läkemedelsbehandling rekommenderas i första hand SNRI eller mirtazapin vid samtidig sömnstörning. Varning för interaktionsrisk med MAO-B-hämmare (rasagilin eller safinamid (Xadago)).

Kognitiv svikt, demens

Kolinesterashämmaren rivastigmin har indikation lätt till måttligt svår demens vid Parkinsons sjukdom.

Läkemedel med antikolinerg effekt bör undvikas p.g.a. stor risk för biverkningar som kognitiv svikt, förstoppning och urinretention, se Tabell 25.2 Läkemedel med betydande antikolinerga effekter i kapitel Äldre och läkemedel, Äldrefarmakologi. Sömnmedel bör användas restriktivt då de ger ökad risk för fall och kognitiv försämring.

Förstoppning

Förstoppning kan vara mycket uttalad, svårbehandlad och försämra upptaget av levodopa. Kan kräva aggressiv behandling mot förstoppningen, se kapitel Mag- och tarmsjukdomar, Obstipation.

Trängningsinkontinens

Många patienter besväras av hastigt påkomna urinträngningar till följd av neurogen blåsstörning. Försiktighet med antikolinergika med tanke på risk för försämring av kognitiv svikt och urinretention.

Kapitlet utarbetat av Terapigrupp Neurologi.