Huvudvärk

Utredning av huvudvärk

Huvudvärk är ett mycket vanligt symtom och hos de allra flesta patienter är det ofarligt. Diagnos vid huvudvärkstillstånd vilar tungt på patientens sjukhistoria kompletterad med klinisk undersökning. Utredning som görs syftar till att identifiera bakomliggande sjukdomstillstånd som orsakar så kallad sekundär huvudvärk.

Primär huvudvärk – organisk orsak kan inte påvisas. Vanligast är spänningshuvudvärk, migrän och Hortons huvudvärk, se separata avsnitt nedan.

Akut utredning vid följande tillstånd:

• Urakut debuterande kraftig huvudvärk (subaraknoidalblödning).
• Huvudvärk med hög feber eller nackstyvhet (meningit).
• Huvudvärk med ömma tinningartärer eller hög SR (temporalisarterit).
• Huvudvärk med misstanke om intrakraniell tryckstegring (t.ex. staspapill, illamående, morgonhuvudvärk).
• Huvudvärk med fokalneurologiska symtom (stroke, tumör) förutom typisk migränaura.

Skyndsam utredning med CT/MR-hjärna vid följande tillstånd:

• Huvudvärk och personlighetsförändring.
• Lägesrelaterad huvudvärk.
• Huvudvärk utlöst av hosta, krystning eller ansträngning.
• Huvudvärk debuterande efter 50 års ålder.

Utredning enligt standardiserat vårdförlopp för hjärntumör kan övervägas, se regional SVF för Hjärntumör.

Tänk på att sjukdomstillstånd i ögon, öron, bihålor, käkar, tänder och nacke kan orsaka huvudvärk.

Spänningshuvudvärk

Spänningshuvudvärk är en tryckande, stramande, tyngande huvudvärk omfattande hela eller delar av huvudet. Det är vanligt att också ha smärta och muskelspänningar i nacke och axlar. Samtidiga symtom av ostadighetsyrsel, lockkänsla i öronen eller fokuseringssvårigheter kan finnas. Illamående kan förekomma, men sällan kräkningar.

Spänningshuvudvärk är vanligare än migrän och kan variera från korta smärtattacker på 30 minuter till kronisk huvudvärk.

Behandling

Noggrann undersökning och information är av största vikt. Identifikation av utlösande faktorer som stress, arbetssituation, synstörning, nackbesvär, käkspänning och brist på sömn, motion eller avslappning.

Remiss till fysioterapeut för avslappning, TNS eller akupunktur. Eventuell psykolog- eller kuratorkontakt. Bedöm behov av glasögon, bettskena/tandbehandling, hörapparat samt ergonomisk bedömning på arbetsplats.

Vid kronisk spänningshuvudvärk kan amitriptylin 10 mg till kvällen ha effekt. Öka varannan vecka. Måldos 30–75 mg till kvällen. Effekten dröjer minst en vecka efter uppnådd adekvat dos, biverkningarna är värst första dagarna efter dosökning.

Migrän

Migrän är en anfallsvis påkommande, ofta halvsidig, huvudvärk förenad med illamående och kräkningar, ljus- och ljudkänslighet. Durationen av smärtan är 4–72 timmar och hos 10–15 % föregås den av aurafenomen under 5–60 min, oftast från synbarken. Huvudvärken förvärras ofta vid ansträngning.

Migrän förekommer hos 15–18 % av vuxna kvinnor och 6–9 % av vuxna män. Sjukdomen debuterar oftast i puberteten och förekomsten minskar successivt efter 40-årsåldern.

Huvudvärksdagbok är viktigt för att diagnostisera och utvärdera behandlingseffekten.

För mer information, se Svenska huvudvärkssällskapets sida om Migrän.

Behandling

Anfallskupering - farmakologisk behandling

Behandlingen påbörjas så snabbt som möjligt med något av nedanstående. Val av preparat styrs av hänsyn till eventuell graviditet, kontraindikationer, ålder och beredningsformens lämplighet. Till exempel kan brustablett vara olämpligt till äldre samt personer med nedsatt njurfunktion. Tänk på att ange maximal dygnsdos vid receptförskrivning,

• Paracetamol tablett, brustablett eller stolpiller 1 000 mg.
• Acetylsalicylsyra brustablett 1 000 mg, gärna i kombination med koffein.
• NSAID-preparat i tillräcklig dos, exempelvis:

  • • Naproxen tablett (ej enteroberedning) 750 mg som startdos, därefter 250 mg vid behov.
    • Ibuprofen tablett 400 mg.
    • Diklofenak supp 50 mg (vid illamående/kräkningar).

• Triptaner: sumatriptan tablett 50–100 mg. Triptaner kan förvärra aura och ges när eventuell aura släppt. Man kan överväga byte till annan triptan vid utebliven effekt eller biverkningar. Triptaner finns även i alternativa beredningsformer t.ex. nässpray och injektion som kan vara ett alternativ vid illamående/kräkningar, men dessa är betydligt dyrare.

Kombinationsbehandling med NSAID och triptan har synergistisk effekt. Vid besvärande illamående/kräkning metoklopramid tablett 10 mg.

Undvik opioider vid behandling av huvudvärk eftersom dessa innebär stor risk för tillvänjning och smärtsentitisering. Det finns inga studier som visar god långtidseffekt av opioider vid huvudvärk och dessa preparat äventyrar förtroendet mellan patient och läkare.

Migränprofylax – Icke-farmakologisk behandling

Försök identifiera och undvika provocerande faktorer. I första hand icke-farmakologiska insatser som regelbundna sömnvanor, motion, minskad stress och minskat alkoholintag. Olika typer av fysioterapeutisk behandling har visad effekt. Läs mer på Svenska Huvudvärkssällskapets sida om migrän.

Migränprofylax – Farmakologisk behandling

Om fler än tre anfall per månad, kan profylaktisk farmakologisk behandling vara motiverad. Överväg först om det kan finnas inslag av läkemedelsunderhållen huvudvärk (se avsnitt nedan). Man kan ej räkna med komplett huvudvärksfrihet. För huvudvärksdagbok minst två månader före och efter insättning av migränprofylax för att utvärdera effekten. Se Svenska Huvudvärkssällskapet för exempel på huvudvärksdagbok.

Förstahandsval:

• Metoprolol i depotberedning, startdos 50 mg. Måldos 100–200 mg en gång/dygn
• Propranolol initialt 20–40 mg x 2–3, som vid behov kan ökas.
• Kandesartan initialt 4–8 mg x 1, som gradvis trappas upp till måldos 16 mg x 1.

Andrahandsval:

• Amitriptylin 10 mg till kvällen. Öka varannan vecka. Måldos 30–75 mg till kvällen.
• Topiramat – insättning bör föregås av diskussion med neurolog. Startdos 25 mg till kvällen. Öka dygnsdosen med 25 mg varannan vecka och fördela tabletterna på två doser. Måldos 50–100 (–200) mg per dygn. OBS! Risk för fosterpåverkan, hos fertila kvinnor krävs säker antikonception.

Migrän strikt kopplat till menstruationer kan förebyggas med naproxen (500 mg x 2 under kortast effektiva period från 6 dagar före till 7 dagar efter menstruationsstart). Hormonell behandling kan också vara aktuell, diskutera med gynekolog.

Kronisk migrän

Patienter med kronisk migrän (huvudvärk > 15 dagar per månad varav minst 8 är dagar med migrän i mer än 3 månader) som svarat otillräckligt eller är intoleranta mot profylaktiska migränläkemedel kan vara aktuella för behandlingsförsök med botulinumtoxininjektioner eller CGRP–blockerande läkemedel. Dessa behandlingar sköts av neurologimottagningarna.

Läkemedelsöveranvändningshuvudvärk

Hortons huvudvärk (cluster headache)

Hortons huvudvärk debuterar vanligtvis i 20–40-årsåldern och har en prevalens på 80–100 personer per 100 000 invånare. Män drabbas 2–3 gånger oftare än kvinnor.

Personen drabbas av en attackvis påkommen huvudvärk med svår smärta lokaliserad kring ena ögat kombinerat med autonoma symtom (tårar, rodnad, nästäppa, mios och ptos) från samma sida. Under pågående attack har patienten svårt att vara stilla. Attackerna är 15 minuter – 3 timmar långa. Attackerna återkommer en till flera gånger per dygn under månadslånga kluster.

Hortons huvudvärk bör handläggas i samråd med neurolog.

Anfallsbehandling är injektion sumatriptan (6 mg sc), nasalt zolmitriptan (Zomig nasal) eller syrgasinhalation (på mask 15 l/min).

Snabb uppstart av förebyggande behandling, i första hand verapamil (startdos 240 mg/dygn, ofta behov av gradvis dosökning. Kontroll av EKG och blodtryck innan uppstart. Effekten av verapamil dröjer några veckor, överväg därför samtidig behandling med prednisolon: startdos 60 mg i 3 dygn, därefter nedtrappning med 5 mg varannan – var tredje dag.

Trigeminusneuralgi

Mycket smärtsamt tillstånd med smärtepisoder i nederdelen av en ansiktshalva. Attackerna varar ofta mellan ett par sekunder och upp till 1–2 minuter, återkommer ofta mycket frekvent. Triggas av aktivering av trigeminusnerven, exempelvis vid beröring, tandborstning, tal eller stark vind. Bör utredas avseende bakomliggande orsak med MRT-hjärna.

Behandlingen utgörs av antiepileptika:

• Depottablett karbamazepin rekommenderas i första hand. Inled med 200 mg 0,5–1 tablett x 2. Ofta behöver dosen ökas för att få tillräcklig effekt.
• Gabapentin eller oxkarbazepin (Trileptal) kan användas som alternativ vid biverkningar av karbamazepin.
• Vid utebliven behandlingseffekt rekommenderas kontakt med neurolog.
• Nedtrappning eller utsättning kan provas efter några veckors smärtfrihet.

Ovanliga huvudvärksformer

Det finns andra ovanliga former av huvudvärk. Om patienten inte uppfyller kriterierna för ovan nämnda huvudvärkstyper så förordas kontakt med neurolog.

Huvudvärk hos barn och ungdomar

Kapitlet utarbetat av Terapigrupp Neurologi.