Epilepsi definieras som upprepade oprovocerade epilepsianfall. I Sverige har cirka 80 000 personer epilepsi och omkring 4 500 nyinsjuknar årligen. Risken är cirka 40 % att få fler anfall efter ett första och cirka 65 % efter två anfall. Anfallsdebut är vanligast hos barn/ungdomar och äldre.
Neurologkontakt
Utredning vid misstanke om epilepsi hos vuxna sker vid neurologmottagningarna i Halmstad, Varberg och Kungsbacka. Röntgen (CT-hjärna och ofta MR-hjärna) och EEG-remisser kan initieras från primärvård/akutmottagningar, parallellt med remiss till neurologimottagning.
Barn och ungdomar
Utredning av barn och ungdomar < 18 år sker via Barnkliniken (se även avsnittet Epilepsi hos barn och ungdomar nedan).
De flesta patienter med epilepsi bör följas via neurologmottagning. Detta är extra angeläget hos unga människor, kvinnor i fertil ålder, vid bilkörningsfrågor och inför diskussion om utsättning av epilepsiläkemedel. För patienter som är stabila och där det bedöms vara fördelaktigt med en sammanhållen vård på primärvårdsnivå kan remiss till primärvården övervägas.
Diagnostik
Anamnes är helt avgörande för diagnos. Om möjligt objektiv anamnes via vittne och filmning.
Utredning efter ett första epileptiskt anfall bör omfatta:
- Blodprover: Hb, LPK, TPK, CRP, Na, K, Ca, Kreatinin, leverstatus samt glukos. Frikostig provtagning med PEth.
- Droganamnes/intoxikationsscreening.
- EKG, CT-hjärna omgående. Oftast poliklinisk utredning med EEG och MR-hjärna.
Syftet med utredningen är att påvisa genes, fastställa epilepsityp och utesluta andra orsaker t.ex. hjärtsjukdom, syncope, hypoglykemi och funktionella anfall.
Ett första epilepsianfall/nydebuterad epilepsi är ett av inklusionskriterierna för att utreda en patient enligt regional SVF Hjärntumör. Detta innebär att patienten inom två dygn får genomgå CT-hjärna.
Bilkörning
Ett epileptiskt anfall medför körförbud i minst sex månader. Vid epilepsidiagnos krävs ett års anfallsfrihet. För högre behörighet gäller strängare regler. Körförbud skall anmälas till Transportstyrelsen om det finns anledning att anta att körkortshavaren inte kommer att följa tillsägelse att avstå från att köra (Körkortslagen 10 kap 5§). Tänk på att även medvetandepåverkan orsakat av annat än epilepsi ska medföra körförbud. För mer information se TSFS 2010:125 Transportstyrelsens föreskrifter och allmänna råd om medicinska krav för innehav av körkort m.m.
Farmakologisk behandling
Initiering av behandling mot epilepsi ska göras i samråd med neurolog, oftast sker detta på neurologmottagning. Tabell 15.1 innehåller de läkemedel som numera är rekommenderade vid olika typer av epilepsi.
Tabell 15.1
| Rekommenderat val av antiepileptika i relation till anfallstyp. | ||
| Anfallstyp | Monoterapi förstahandsval
|
Monoterapi
andrahandsval eller tilläggsbehandling |
Fokala anfall
(med eller utan bilateralt tonisk-kloniskt anfall)
|
lamotrigin
levetiracetam
karbamazepin i depotberedning |
valproinsyra i depotberedning
gabapentin
topiramat
oxkarbazepin
lakosamid
eslikarbazepin
zonisamid |
| Generaliserade anfall | lamotrigin
levetiracetam
|
valproinsyra i depotberedning
etosuximid (vid absenser)
topiramat |
Observera nedsatt njurfunktion, ökad känslighet och interaktionsproblem. Lägre interaktionsrisk har t.ex. lamotrigin, gabapentin och levetiracetam.
Diskussion med neurolog för ställningstagande till byte av preparat och/eller dosjustering.
Vid behandling av epilepsi kan små skillnader i koncentration innebära sämre anfallskontroll. Teoretiskt kan det skilja i biotillgänglighet mellan olika generika. Apoteken får därför inte på eget initiativ göra generikabyte på antiepileptiska läkemedel. Även om risken för försämrad anfallkontroll inte kan uteslutas på individnivå är den risken avsevärt större om patienter med epilepsi under en tid inte har tillgång till läkemedel. På grund av återkommande restnoteringar bör förskrivande läkare i doseringsfältet ange att aktuellt epilepsiläkemedel är utbytbart mot synonymläkemedel med samma beredningsform vilket medför att apoteksfarmaceut kan byta till en produkt som finns tillgänglig.
Med tanke på den stora prisskillnaden mellan olika generikapreparat kan det vara tillfälle att ändra förskrivningen i samband med exempelvis större dosjusteringar – samråd med neurolog!
Koncentrationsbestämning av antiepileptika
Inte rutinmässigt. Däremot vid inställning, dålig epilepsikontroll och graviditet. Gäller framförallt karbamazepin, valproat och fenytoin. Fenytoin har speciell kinetik och kan behöva kontrolleras ofta, minst årligen.
Preventivmedel, graviditet och amning
Preventivmedel
Hormonella preventivmedel interagerar signifikant med flera epilepsiläkemedel. Detta kan både påverka effekten av preventivmedel och koncentrationen av epilepsiläkemedel. Vid insättning av hormonellt preventivmedel till epilepsipatient, diskutera med neurolog.
Graviditet
Neurologkontakt helst redan före graviditet. Graviditet kan sänka koncentrationen av epilepsiläkemedel.
Risk för fosterskador
Vid epilepsibehandling under pågående graviditet är det 2–3 gånger ökad risk för fosterskador. Okontrollerad epilepsi med tonisk-kloniska anfall utgör dock större risk för såväl moder som foster.
Behandling med valproat och topiramat under graviditet är förenad med särskilt hög risk. Valproat och topiramat är kontraindicerat hos flickor och kvinnor i fertil ålder, om de inte använder säkert preventivmedel.
Låga doser lamotrigin och levetiracetam medför en låg risk. Eftersträva monoterapi.
Folsyratillskott 5 mg/dag, helst inlett minst en månad före graviditeten, anses minska risken.
Amning
Oftast inga problem, vid misstanke om påverkan på barnet kan diskussion med barnläkare bli aktuellt.
Utsättning av antiepileptika
Utsättning av mediciner efter flera års anfallsfrihet kan övervägas. Samråd med neurolog!
Akut anfallsbehandling
De flesta anfall går över av sig själva. Anfallsbrytande behandling bör inledas efter 5 minuters pågående epileptiskt anfall, inte mot postiktal medvetandesänkning. Om generaliserat krampanfall med medvetandepåverkan, se avsnitt Status epilepticus nedan.
Vid behov av anfallsbrytande behandling, ge 10 mg diazepam rektalt eller midazolam munhålelösning 10 mg. För dosering till barn, se avsnittet Epilepsi hos barn och ungdomar nedan.
Status epilepticus
Generaliserat krampanfall längre än 5 minuter eller flera anfall utan fullständig återhämtning emellan behandlas som status epilepticus. Hälften av alla patienter som drabbas av status epilepticus har inte tidigare känd epilepsi. Överväg bakomliggande infektion, metabol sjukdom och akut hjärnsjukdom.
Behandling
Bör inledas efter 5 minuters kramper. Notera tid, ABC-åtgärder, syrgas, följ vitala funktioner. Fri venväg. Kontrollera glukos.
-
- Ge 50 ml glukos 300 mg/ml intravenöst vid misstänkt hypoglykemi.
- Ge inj. 0,25 mg diazepam per kg kroppsvikt (ex. 20 mg vid 80 kg kroppsvikt) intravenöst under fyra minuter. OBS! Andningsövervakning!
- Akut till sjukhus.
Epilepsi hos barn och ungdomar
Samtliga barn med epileptiskt anfall ska utredas skyndsamt via barnklinik.
Vanligaste typen av epilepsi hos barn är s.k. benign barnepilepsi som utgör 25 % av all barnepilepsi. Den karaktäriseras av fokala anfall som oftast kommer i samband med sömn. Debuten sker oftast i åldern 5–10 år, och försvinner som regel mot slutet av tonåren. Anfallet börjar ofta med stickningar eller obehagskänsla i ansiktsområdet och kan följas av ryckningar i ansiktet, mestadels ensidiga, medvetandet är bevarat. Sekundär generalisering med medvetandeförlust kan ske. I typiska fall visar sömn-EEG Rolandic spikes (centrotemporala spikes).
Anfallen kommer oftast endast några få gånger per år. Vid typisk benign barnepilepsi med anfall tätare än varannan månad eller stor oro för anfall rekommenderas oxkarbazepin (Trileptal).
Diskutera med barnläkare.
Akut anfallsbehandling hos barn
De flesta anfall går över av sig själva även hos barn. Vid pågående kramper mer än 5 minuter bör akut anfallsbehandling ges.
Munhålelösning midazolam: används på grund av smidigare administrering och större patientnytta än rektalt diazepam.
Dosering:
- 6 månader –1 år: 2,5 mg
- 1–5 år: 5 mg
- 5–10 år: 7,5 mg
- 10–18 år: 10 mg.
Klysma diazepam: barn < 15 kg ges 5 mg; barn > 15 kg ges 10 mg.
Generella råd kan fås av neurologsjuksköterska på Barnkliniken, tel. 035-241 61 31 (endast för vårdpersonal).
Kapitlet utarbetat av Terapigrupp Neurologi.