Epilepsi definieras som upprepade oprovocerade epilepsianfall. I Sverige har cirka 80 000 personer epilepsi och omkring 4 500 personer nyinsjuknar årligen. Risken är cirka 40 % att få fler anfall efter ett första och cirka 65 % efter två anfall. Anfallsdebut är vanligast hos barn/ungdomar och äldre.
Neurologkontakt
Utredning vid misstanke om epilepsi hos vuxna sker vid neurologmottagningarna i Halmstad, Varberg och Kungsbacka. Röntgen (CT-hjärna och ofta MR-hjärna) och EEG-remisser kan initieras från primärvård/akutmottagningar, parallellt med remiss till neurologimottagning.
Barn och ungdomar
Utredning av barn och ungdomar < 18 år sker via Barnkliniken (se även avsnittet Epilepsi hos barn och ungdomar nedan).
De flesta patienter med epilepsi bör följas via neurologmottagning. Detta är extra angeläget hos unga människor, kvinnor i fertil ålder, vid bilkörningsfrågor och inför diskussion om utsättning av epilepsiläkemedel. För patienter som är stabila och där det bedöms vara fördelaktigt med en sammanhållen vård på primärvårdsnivå kan remiss till primärvården övervägas.
Diagnostik
Anamnes är helt avgörande för diagnos. Om möjligt objektiv anamnes via vittne och filmning.
Utredning efter ett första epileptiskt anfall bör omfatta:
- Blodprover: Hb, LPK, TPK, CRP, Na, K, Ca, Kreatinin, leverstatus samt glukos. Frikostig provtagning med PEth.
- Droganamnes/intoxikationsscreening.
- EKG, CT-hjärna omgående. Oftast poliklinisk utredning med EEG och MR-hjärna.
Syftet med utredningen är att påvisa genes, fastställa epilepsityp och utesluta andra orsaker t.ex. hjärtsjukdom, synkope, hypoglykemi och funktionella anfall.
Ett första epilepsianfall/nydebuterad epilepsi är ett av inklusionskriterierna för att utreda en patient enligt regional SVF Hjärntumör. Detta innebär att patienten inom två dygn får genomgå CT-hjärna.
Bilkörning
Ett epileptiskt anfall medför körförbud i minst sex månader. Vid epilepsidiagnos krävs ett års anfallsfrihet. För högre behörighet gäller strängare regler. Körförbud skall anmälas till Transportstyrelsen om det finns anledning att anta att körkortshavaren inte kommer att följa tillsägelse att avstå från att köra (Körkortslagen 10 kap 5§). Tänk på att även medvetandepåverkan orsakat av annat än epilepsi ska medföra körförbud. För mer information se TSFS 2010:125 Transportstyrelsens föreskrifter och allmänna råd om medicinska krav för innehav av körkort m.m.
Farmakologisk behandling
Initiering av behandling mot epilepsi ska göras i samråd med neurolog, oftast sker detta på neurologmottagning eller inom slutenvården. De vanligaste anfallsförebyggande behandlingsalternativen vid nyinsättning är numera levetiracetam och lamotrigin.
Observera nedsatt njurfunktion, ökad känslighet och interaktionsproblem. Lägre interaktionsrisk har t.ex. lamotrigin, gabapentin och levetiracetam.
Diskussion med neurolog för ställningstagande till byte av preparat och/eller dosjustering.
Vid behandling av epilepsi kan små skillnader i koncentration innebära sämre anfallskontroll. Teoretiskt kan det skilja i biotillgänglighet mellan olika generika. Apoteken får därför inte på eget initiativ göra generikabyte på antiepileptiska läkemedel. Även om risken för försämrad anfallkontroll inte kan uteslutas på individnivå är den risken avsevärt större om patienter med epilepsi under en tid inte har tillgång till läkemedel. På grund av återkommande restnoteringar bör förskrivande läkare i doseringsfältet ange att aktuellt epilepsiläkemedel är utbytbart mot synonymläkemedel med samma beredningsform vilket medför att apoteksfarmaceut kan byta till en produkt som finns tillgänglig.
Med tanke på den stora prisskillnaden mellan olika generikapreparat kan det vara tillfälle att ändra förskrivningen i samband med exempelvis större dosjusteringar – samråd med neurolog!
Koncentrationsbestämning av antiepileptika
Inte rutinmässigt. Däremot vid inställning, dålig epilepsikontroll och graviditet. Gäller framförallt karbamazepin, valproat och fenytoin. Fenytoin har speciell kinetik och kan behöva kontrolleras ofta, minst årligen.
Preventivmedel, graviditet och amning
Preventivmedel
Hormonella preventivmedel interagerar signifikant med flera epilepsiläkemedel. Detta kan både påverka effekten av preventivmedel och koncentrationen av epilepsiläkemedel. Vid insättning av hormonellt preventivmedel till epilepsipatient, diskutera med neurolog.
Graviditet
Neurologkontakt helst redan före graviditet. Graviditet kan sänka koncentrationen av epilepsiläkemedel.
Risk för fosterskador
Vid epilepsibehandling under pågående graviditet finns en viss ökad risk för fosterskador. Riskerna anses vara lägst vid behandling med lamotrigin och levetiracetam. Okontrollerad epilepsi med tonisk-kloniska anfall utgör dock större risk för såväl moder som foster.
Behandling med valproat och topiramat under graviditet är förenad med särskilt hög risk. Valproat och topiramat är kontraindicerat hos flickor och kvinnor i fertil ålder, och ska bara användas i undantagsfall och i samråd med neurolog om de inte använder säkert preventivmedel.
Folsyratillskott (0,4–1 mg/dag), helst inlett minst en månad före graviditeten, anses minska risken.
Amning
Oftast inga problem, vid misstanke om påverkan på barnet kan diskussion med barnläkare bli aktuellt.
Utsättning av antiepileptika
Utsättning av mediciner efter flera års anfallsfrihet kan övervägas. Samråd med neurolog!
Akut anfallsbehandling
De flesta anfall går över av sig själva inom 2 minuter. Anfallsbrytande behandling bör inledas efter 5 minuters pågående epileptiskt anfall, inte mot postiktal medvetandesänkning. Vid behov av anfallsbrytande behandling, ge 10 mg diazepam rektalt eller midazolam munhålelösning 10 mg. För dosering till barn, se avsnittet Epilepsi hos barn och ungdomar nedan.
Generaliserat krampanfall längre än 5 minuter eller flera anfall utan fullständig återhämtning emellan behandlas som status epilepticus och kräver akut handläggning. Hälften av alla patienter som drabbas av status epilepticus har inte tidigare känd epilepsi. Särskilt hos dessa patienter måste man utesluta bakomliggande infektion, metabol sjukdom och akut hjärnsjukdom.
Om en patient på t.ex. en vårdcentral drabbas av epilepsianfall bör man:
- Notera tid, utföra ABC-åtgärder, ge syrgas, följa vitala funktioner.
- Skapa fri venväg.
- Kontrollera glukos (vid hypoglykemi ge 50 ml glukos 300 mg/ml intravenöst).
Vid ihållande krampanfall kan man, i väntan på ambulans, ge injektion diazepam 0,25 mg/kg kroppsvikt (ex. 20 mg vid 80 kg kroppsvikt) intravenöst under fyra minuter. OBS! Andningsövervakning!
Epilepsi hos barn och ungdomar
Samtliga barn med epileptiskt anfall ska utredas skyndsamt via barnklinik.
Feberkramper är vanliga hos barn upp till femårsåldern och är oftast helt ofarliga. Första gången ett barn drabbas av feberkramper ska barnet bedömas akut av barnläkare för att utesluta bakomliggande allvarliga orsaker.
Vanligaste typen av epilepsi hos barn är så kallar benign barnepilepsi (Self-limited epilepsy with centerotemporal spikes; SeLECTs) som utgör 25 % av all barnepilepsi. Den karaktäriseras av fokala anfall som oftast kommer i samband med sömn. Debuten sker oftast i åldern 5–10 år, och försvinner som regel mot slutet av tonåren. Anfallet börjar ofta med stickningar eller obehagskänsla i ansiktsområdet och kan följas av ryckningar i ansiktet, mestadels ensidiga, medvetandet är bevarat. Sekundär generalisering med medvetandeförlust kan ske. I typiska fall visar sömn-EEG Rolandic spikes (centrotemporala spikes). Anfallen kommer oftast endast några få gånger per år. Vid typisk benign barnepilepsi med anfall tätare än varannan månad eller stor oro för anfall rekommenderas oxkarbazepin (Trileptal). Diskutera med barnläkare.
Initial spasm är visserligen ovanligt, men desto viktigare att upptäcka tidigt eftersom behandling ska inledas akut. Tillståndet ska misstänkas vid nytillkomna spasmer hos spädbarn. Spasmerna kan likna Mororeflexen, men kommer i serier och helt spontant.
Akut anfallsbehandling hos barn
De flesta anfall går över av sig själva även hos barn. Vid pågående kramper mer än 5 minuter bör akut anfallsbehandling ges.
Munhålelösning midazolam används på grund av smidigare administrering och större patientnytta än rektalt diazepam.
Dosering:
- 6 månader –1 år: 2,5 mg
- 1–5 år: 5 mg
- 5–10 år: 7,5 mg
- 10–18 år: 10 mg.
Klysma diazepam: barn < 15 kg ges 5 mg; barn > 15 kg ges 10 mg.
Generella råd kan fås av neurologsjuksköterska på Barnkliniken, tel. 035-241 61 31 (endast för vårdpersonal).
Kapitlet utarbetat av Terapigrupp Neurologi.