Urinvägsinfektioner

Extended Spectrum Beta-Lactamase (ESBL)

Extended Spectrum Beta-Lactamase (ESBL) är enzymer som bryter ner penicilliner och cefalosporiner. ESBL-bildande bakterier är i ökad utsträckning resistenta mot kinoloner och trimetoprimsulfa. Kinoloner och cefalosporiner ökar risken för denna resistensutveckling.

ESBL-producerande bakterier är ofta behandlingsbara med nitrofurantoin och pivmecillinam vid distal urinvägsinfektion (UVI).

För mer information, se Smittskyddsläkarföreningens Smittskyddsblad för ESBL-bildande bakterier samt regional vårdriktlinje ESBL, klassisk från Vårdhygien.

Urinodling

En väl ifylld odlingsremiss ger laboratoriet förutsättningar att utföra rätt resistensbestämning och värdera fynden bättre. Se Lathund – Skriv bra remiss från Klinisk Mikrobiologi för mer information om urinodling.

Asymtomatisk bakteriuri (ABU)

Definition

Riklig växt (≥ 100 000 cfu/ml) av samma bakterie i två upprepade urinprov hos kvinnor eller ett prov hos män, eller i ett urinprov om nitrittestet samtidigt är positivt, hos en patient utan miktionsbesvär.

Praktisk definition: Positiv urinodling och symtomfrihet.

Förekomst

Förekomsten av asymtomatisk bakteriuri är 1 % hos flickor under de första levnadsåren. Detta ökar sedan med cirka 1 % per decennium för att uppgå till 20–50 % hos äldre kvinnor. Hos äldre män är förekomsten något lägre. Högst förekomst ses hos personer på särskilt boende.

Se även avsnitt KAD-associerad UVI nedan.

Behandling

Ingen behandling hos kvinnor annat än under graviditet (se avsnitt UVI under graviditet nedan). Hos män behandlas ABU enbart inför prostatakirurgi.

Behandling av ABU har visats öka risken för symtomgivande UVI då de bakterier som hittats hos personer med långvarig ABU ofta är lågvirulenta och skyddar mot etablering av mer virulenta bakterier i urinvägarna. Att avstå behandling har inte visats öka risken för nedsatt njurfunktion eller dödlighet i långtidsstudier.

Illaluktande urin är inte indikation för antibiotikabehandling vid ABU, inte heller hos barn.

Akut cystit/nedre urinvägsinfektion

Diagnos

85 % av kvinnor som söker för sveda och trängningar utan feber har akut bakteriell cystit. Infektionen läker spontant inom en vecka hos cirka 30 % av patienterna. Diagnos ställs vid nytillkomna besvär med minst två av följande: miktionssveda, täta trängningar eller frekventa miktioner. Eventuellt tas urinprov för nitrit- och leukocyttest. Avseende behov av urinodling, se avsnittet Urinodling ovan.

Hos män tas alltid urinodling på grund av att det oftare förekommer andra bakterier än E. coli samt högre frekvens av resistenta bakterier jämfört med hos kvinnor.

Klamydiaprov (VAS-kod: ChlaGC) bör övervägas hos sexuellt aktiv person vid dysuri. Hos kvinnor vaginalsekret och hos män urinprov (blåsinkuberat > 2 timmar). Se kapitel Sexuellt överförbara sjukdomar (STI) för uppföljning av provsvaret.

Behandling

Enligt Läkemedelsverkets rekommendationer styr patientens upplevda grad av besvär indikation för behandling av kvinnor; se Läkemedelsbehandling av urinvägsinfektioner i öppenvård (2017).

Lindriga besvär: Exspektans, ingen antibiotika, symtomlindring med receptfria smärtlindrande preparat och ökat vätskeintag.

Måttliga besvär: Exspektans, symtomlindring enligt ovan. Eventuellt recept i reserv.

Svåra besvär: Antibiotika direkt.

Vid behandling av män kan, vid lindriga besvär, odlingssvaret inväntas innan antibiotika insättes.

Uppföljning

Ingen vid okomplicerad, sporadisk infektion.

Hos män tas vid fynd av stenbildande bakterie (Klebsiella, Proteus, Morganella, Pseudomonas, Enterobacter, Providencia, Ureaplasma) urinodling 2–4 veckor efter avslutad behandling. Fortsatt växt av stenbildande bakterie handläggs som recidiv, se recidiverande cystit nedan.

Anmärkning

Nitrofurantoin är kontraindicerat vid amning av barn yngre än en månad. Vid korttidsbehandling med nitrofurantoin behöver inte lungfibros befaras. Risken för reversibel överkänslighetsreaktion med hosta, feber och eosinofila lunginfiltrat (”Furadantinlunga”) är liten.

Terapisvikt vid akut cystit

Diagnos

Urinodling, blåsinkubation så länge det går, helst > 4 timmar. Överväg STI.

Behandling

Invänta odlingssvar eller byt till annat rekommenderat preparat, se ovan. Behandlingstid som vid akut cystit.

Uppföljning

Ingen uppföljning om okomplicerat förlopp efter terapibyte.

Recidiverande cystit

Definition

≥ 2 akuta infektioner under senaste halvåret eller ≥ 3 akuta infektioner under senaste året.

Diagnos

Urinodling, blåsinkubation så länge det går (helst > 4 timmar).

Utredning

• Överväg STI, se kapitel Sexuellt överförbara sjukdomar (STI).
• Mätning av residualurin och eventuell kontroll av kreatinin.
• Kvinnor rekommenderas gynekologisk undersökning.
• För män prostatapalpation samt remiss till urologspecialist.
• CT urinvägsöversikt rekommenderas vid upprepat fynd av stenbildande bakterier, t.ex. Klebsiella, Proteus, Morganella, Pseudomonas, Ureaplasma, Enterobacter, Providencia. Vid normal CT urinvägsöversikt bör cystoskopi övervägas. Ureaplasma parvum tillhör den normala bakteriefloran hos fertila kvinnor.

Behandling

Behandlingsval och behandlingstid som vid enstaka episod av akut cystit.

Allmänt gäller att inte behandla med samma preparat som vid föregående infektionstillfälle, framför allt gäller det trimetoprim som inte bör ges inom 3–6 mån efter föregående behandling.

Uppföljning

Urinodling 2–4 veckor efter avslutad behandling vid tidigare fynd av stenbildande bakterier.

Profylax

• Metenamin (Hiprex) saknar dokumenterad effekt och rekommenderas inte.
• Lokal östrogenbehandling erbjuds postmenopausalt (se kapitel Gynekologi, Vaginal atrofi).
• Regelbunden och fullständig blåstömning, inte minst vid sänggående och efter samlag.
• Undvik starka tvållösningar genitalt, pessar och spermicida.
• Vid upprepade recidiv: efter säkerställd odling kan patienten ges recept för tidig självbehandling eller ges profylax under 3–6 månader med i första hand nitrofurantoin 50 mg och i andra hand trimetoprim (Idotrim) 100 mg till natten efter föregående blåstömning, alternativt som engångsdos efter samlag. Observera att profylax ökar risken för resistens. Risken för "Furadantinlunga" är låg.

UVI under graviditet

Akut cystit och asymtomatisk bakteriuri (ABU) under graviditet

Diagnos

Urinodling samt urinprov för nitrit- och leukocyttest vid misstanke om akut cystit.

På mödravården tas urinsticka som screening vid rutinundersökning i graviditetsvecka 10–16. Urinodling tas vid positivt nitrittest och dessutom hos alla med diabetes och/eller anamnes på tidigare upprepade urinvägsinfektioner.

Positiv odling föranleder behandling även vid asymtomatisk bakteriuri hos gravida.

Behandling

Uppföljning

Remiss till Kvinnohälsovården (KHV), både vid akut cystit och ABU, för fortsatt uppföljning inklusive kontrollodling.

Recidiv

Förnyad urinodling och antibiotikabehandling enligt preparatval för akut cystit i 5 dagar.

Remiss till KHV för ställningstagande till profylax under återstående del av graviditeten.

Akut pyelonefrit under graviditet

Behandling

Sjukhusvård rekommenderas för parenteral antibiotikabehandling. Antibiotikaprofylax efter genomförd behandling rekommenderas, ges i samråd med KHV.

Akut pyelonefrit/febril urinvägsinfektion

Diagnos

Urinsticka + odling. CRP, eventuellt LPK om kort anamnes, samt kreatinin hos äldre. Nitritpositiv sticka innebär snabbare resistensbestämning (VAS-kod UodlN+).

Behandling

Bedöm allvarlighetsgraden. Överväg sjukhusvård, framförallt för gravida, äldre och immunsupprimerade, vid allmänpåverkan samt vid illamående och kräkningar.

Uppföljning

Vid växt av stenbildande bakterie (Klebsiella, Proteus, Morganella, Pseudomonas, Enterobacter, Providencia, Ureaplasma) tas urinodling 2–4 veckor efter avslutad behandling. Vid upprepade pyelonefriter och/eller upprepat fynd av stenbildande bakterier görs utredning med bestämning av residualurin, CT urinvägsöversikt och uretrocystoskopi. Remiss till urologspecialist.

KAD-associerad UVI

Förekomst

Alla med KAD har bakteriuri efter 10–14 dagar och med tiden allt vanligare med flera bakteriearter samtidigt. Bakterier som hittats hos personer med långvarig ABU är ofta lågvirulenta och skyddar mot etablering av mer virulenta bakterier i urinvägarna. Att avstå behandling har inte visats öka risken för nedsatt njurfunktion eller dödlighet i långtidsstudier. Akut cystit, akut bakteriell prostatit och akut epididymit förekommer som komplikation till KAD. KAD-utlöst urosepsis inträffar främst i samband med kateterbyte eller vid obstruktion.

Diagnos

Urinodling tas endast vid symtomgivande infektion, helst vid kateterbyte då urinprov tas ur den nya katetern. I andra hand tas urinprov genom punktion av befintlig kateterslang nedanför förgreningsställe.

Infektionsverktyget

All UVI hos kateterbärare eller hos personer som nyligen haft KAD eller utfört RIK ska registreras som Vårdrelaterad UVI, med eller utan feber utifrån symtom. Detsamma gäller om symtomen debuterar 2 dygn efter inskrivning eller 2 dygn efter utskrivning från slutenvård.

Vid recidiv eller terapisvikt, där ny ordination ges inom 30 dagar från föregående ordination, ska den nya ordinationen kopplas till tidigare registrerad orsak.

Behandling

Kateterbyte är indicerat under pågående antibiotikakur om det inte har gjorts initialt, då kateterns biofilm annars kan underhålla infektionen.

Behandlingstid för antibiotika vid KAD är samma för kvinnor och män.

Behandling vid symtomgivande KAD-associerad distal UVI

Endast kateterbyte kan vara tillräcklig åtgärd!

Avseende ESBL, se avsnittet om ESBL ovan.

Behandling vid KAD-associerad febril UVI

Uppföljning

Ingen uppföljning vid KAD och symtomregress. Ompröva regelbundet behovet av kateter.

Cystoskopi bör övervägas vid förekomst av stenbildande bakterier (Klebsiella, Proteus, Morganella, Pseudomonas, Enterobacter, Providencia, Ureaplasma).

Remiss till urologspecialist vid terapisvikt eller upprepade recidiv.

Profylax

Metenamin (Hiprex) saknar dokumenterad effekt och rekommenderas inte.

Kronisk kateterbärare som är benägen att få febril infektion vid kateterbyte bör ges peroral antibiotikaprofylax med engångsdos ciprofloxacin 500 mg 1–2 timmar före bytet.

UVI hos barn

Asymtomatisk bakteriuri (ABU) hos barn

Någon procent av friska småbarn har ABU, vilket kan misstolkas som UVI när barnet i själva verket har en annan åkomma. Asymtomatisk bakteriuri ska som regel inte antibiotikabehandlas. ABU utreds endast vid anamnes på pyelonefrit eller miktionsrubbning – samråd med barnläkare.

Nivådiagnostik vid UVI hos barn

UVI hos små barn ger ofta ospecifika symtom såsom slöhet, matningssvårigheter, kräkningar och feber vilket gör diagnostiken svår. Hos äldre barn kan mer specifika symtom som flank- eller buksmärta och miktionsbesvär ge vägledning.

Pyelonefrit hos framför allt små barn innebär risk för bestående njurskada och är inte sällan associerat med anatomiska avvikelser i urinvägarna.

Blöjbarn med misstanke om pyelonefrit bör remitteras till barnakuten för säkerställande av ett tillförlitligt urinprov för odling före behandling. En felaktig diagnos kan annars leda till en onödigt omfattande utredning. 

Pyelonefrit hos barn i förskoleåldern bör skötas av eller i samråd med barnläkare.

Cystiter kan i regel behandlas i närsjukvården. Glöm inte urinodling!

Klamydiaprov (VAS-kod: ChlaGC) bör övervägas hos sexuellt aktiv person vid dysuri.

Diagnos

Urinsticka och urinodling ska alltid tas före behandling. Uppge alltid pågående eller planerad antibiotikabehandling på remissen. Prov tas som kastat urinprov (mittstråleprov). Detta kan också genomföras på blöjbarn om barnet inte är så påverkat men kräver tid, tålamod och instruktioner till föräldern att vara beredd med ren mugg då barnet får vara utan blöja ett tag.

Vid misstanke om febril UVI tas också CRP, Na, K, krea/cystatin-C (cystatin-C analyseras inte för barn < 1 år). Frikostig kontakt med Barnakuten.

En negativ teststicka talar starkt emot UVI medan positiva fynd ofta är ospecifika. Leukocyter, erytrocyter och protein i urinen förekommer också vid andra febrila tillstånd såsom virusinfektioner. Positivt nitrittest talar starkt för bakteriuri men saknas ofta hos barn med påvisad UVI. Leukocyturi ses nästan alltid vid UVI, men har låg specificitet.

Följande talar för pyelonefrit:

• Temperatur > 38° C, ibland som enda symtom hos små barn.
• Förhöjt CRP. Vid kort duration är CRP svårbedömt, men normalt CRP vid symtom över 24 timmar talar starkt emot diagnosen pyelonefrit.
• Allmänsymtom, kräkningar, ömhet över buk/njurloger.
• Ålder < 2 år: UVI bör handläggas som pyelonefrit i samråd med barnläkare. 

Följande talar för cystit:

• Temperatur < 38° C.
• Normalt CRP.
• Miktionssveda, trängningar eller daginkontinens hos tidigare ”torrt” barn.

Behandling cystit hos barn

Behandling pyelonefrit hos barn

Frikostig kontakt med barnläkare föreslås för diskussion om behandling och handläggning av barn med misstanke om pyelonefrit. Barn under 2 år med misstänkt pyelonefrit liksom äldre barn med påtaglig allmänpåverkan remitteras till barnakuten för bedömning av vårdnivå och behandling.

Det saknas bra alternativ för oral behandling av pyelonefrit.

Region Halland har en generell licens för förskrivning av cefixim (Suprax oral suspension). Preparatet finns på lager hos Apoteket Berguven i Halmstad, Apoteket Måsen i Varberg och Apoteket AB Kungsmässan i Kungsbacka. Kontakta respektive barn- eller akutmottagning för samråd.

Trimetoprim + sulfametoxazol (Bactrim/Eusaprim) 15 mg/kg + 3 mg/kg x 2 i 10 dagar (maxdos 160 mg + 800 mg x 2), kan övervägas vid empirisk behandling men ca 20 % av E coli är resistenta. Bevaka odlingssvar.

Till barn över 2 år är ciprofloxacin tabletter eller oral lösning 10 mg/kg x 2 i 10 dagar (maxdos 500 mg x 2) ett alternativ.

Uppföljning/Utredning

Kontrollodling rekommenderas inte rutinmässigt.

Remiss till barnmottagning för utredning/uppföljning:

• Alla barn med genomgången pyelonefrit.
• Pojkar – efter ett recidiv av cystit
• Flickor – efter tre recidiv av cystit
• Febril UVI med non-E.coli såsom Stafylococcus aureus, enterokocker eller pseudomonas (kan ge misstanke om urinvägsmissbildning och/eller blåsdysfunktion).

Utredning efter pyelonefrit omfattar ultraljud av njurar och urinvägar, blodtryck och kreatinin (eller Cystatin C).

Ta alltid en miktions- och förstoppningsanamnes. Inte sällan hänger UVI ihop med dåliga toalettvanor (t.ex. gleskissare – barnet håller sig alldeles för länge). Vid recidiverande UVI är detta särskilt viktigt och om rådgivning/eventuell förstoppningsbehandling inte ger resultat kan remiss till Barnkliniken skrivas för ställningstagande till hjälp av uroterapeut.

Kapitlet utarbetat av Terapigrupp Infektioner.