Psoriasis

Psoriasis är en systemisk, inflammatorisk sjukdom med påverkan på patientens allmänna hälsa och livskvalitet. Psoriasis kan även engagera leder. Förutom ledbesvär finns ökad risk för ulcerös kolit, Crohns sjukdom samt inflammatorisk ögonsjukdom.

Hos psoriasispatienter bör man ha extra fokus på riskfaktorer för hjärt-kärlsjukdom. Viktigt med rökstopp och sänkt alkoholintag.

Handläggning

Lindrig psoriasis sköts lämpligen i primärvård med lokal behandling.

Medelsvår psoriasis sköts i primärvård med lokal behandling. Denna kan kombineras med remiss till hudläkare för ljusbehandling, se delkapitel Råd vid utredning och remiss.

Svår och utbredd psoriasis eller besvärande lokalisation av psoriasis remitteras till hudläkare för vidare behandling, se delkapitel Råd vid utredning och remiss. Detta gäller utbredd plackpsoriasis, pustulös psoriasis, psoriasis erytrodermi och svår hand-/fot-/nagelpsoriasis, där ljusbehandling och systemisk behandling kan komma att bli aktuellt.

Misstänkt psoriasisartrit: Inledande utredning sker i primärvården, därefter remiss till reumatolog. För mer information se avsnittet Psoriasisartrit i kapitel Led-Reuma, Spondylartrit.

Psoriasis hos barn: remiss till hudläkare, se delkapitel Råd vid utredning och remiss.

Mjukgörande med avfjällande effekt (t.ex. Canoderm, Locobase LPL) är del av basbehandlingsregimen.

Utredning

• Klinisk diagnos! Anamnes på led-ryggbesvär? Celiaki? IBD? Hereditet?
• Inspektion av hela hudkostymen, inklusive naglar, crena ani och navel.
• Svalginspektion vid guttat psoriasis – eventuell provtagning beträffande Strep A.

Differentialdiagnoser

• Eksem – framför allt hand- och foteksem.
• Erythrasma – kan likna invers psoriasis.
• Nummulärt eksem – kan likna plackpsoriasis.
• Seborroiskt eksem – kan likna hårbotten-/ansiktspsoriasis.
• Ringorm – kan likna plackpsoriasis.
• Pityriasis rosea – kan likna guttat psoriasis; denna sitter mer utspridd och även på extremiteter.
• Intertrigo – kan likna invers psoriasis.
• Nagelsvamp – gör svampodling; ofta omöjligt att särskilja kliniskt från nagelpsoriasis.
• Candida – är oftast mer intensivt rött än psoriasis.

Ansiktspsoriasis

• Grupp I–II-steroid: hydrokortison eller klobetason (Emovat) under kort tid, max 1–2 veckor, med successiv nedtrappning. Risk för utveckling av perioral dermatit vid längre tids användning av kortison.
• Immunmodulerande medel, ex. takrolimus (Protopic) och pimekrolimus (Elidel), kan användas även om indikationen för psoriasis saknas. Ges initialt 1–2 gånger dagligen till läkning, sedan eventuellt två gånger i veckan upp till ett år. Kan svida och bränna efter applikation. Kombinera inte med sol. Observera att Elidel inte ingår i förmånen för denna indikation.

Hand-/fotpsoriasis

• Avfjällning med fet mjukgörande kräm alternativt Salicylsyra i Essex kräm APL 3–5 %.
• Sedan mjukgörande (Locobase LPL, Canoderm) + initialt grupp III–IV-steroid: mometason (Elocon/Ovixan), betametason (Betnovat) eller klobetasol (Dermovat).
• Eventuell steroidlösning grupp II–IV under ocklusion med hydrokolloidalt förband (Duodermplatta). 

Hårbottenpsoriasis

Vid behov av avfjällning före behandling:

Vuxna: Avfjällning med fet mjukgörande kräm alternativt Salicylsyra i Essex kräm APL 5 % eller 10 %.

• I första hand grupp III-steroidlösning betametason (Betnovat) eller mometason (Elocon) 1 x 1 i 7–10 dagar. Därefter trappa ner till underhållsbehandling 1–2 gånger/vecka i 4–6 veckor samt vid behov.
• I andra hand kalcipotriol + betametason (kutant skum Enstilar eller gel Daivobet). Inledande behandling en gång dagligen i 4–8 veckor därefter kan underhållsbehandling 1–2 gånger per vecka behövas.
• Alternativ behandling kan vara schampo grupp IV-steroid klobetasolpropionat (Clobex), som masseras i torr hårbotten en gång/dygn. Vänta 15 minuter innan ursköljning.

Invers psoriasis

• Uteslut bakomliggande infektion (candida).
• Grupp II-steroid 1 x 2 i en vecka, sedan 1 x 1 under några veckor med successiv nedtrappning. Vid behov i kombination med antimykotisk-antibakteriell behandling.
• Immunmodulerande medel, ex. takrolimus (Protopic 0,1 %) eller pimekrolimus (Elidel) salva, kan användas även om indikationen för psoriasis saknas. Salvan ges initialt 1–2 gånger dagligen till läkning, sedan eventuellt två gånger i veckan upp till ett år. Kan svida och bränna efter applikation.

Nagelpsoriasis

• Mycket svårbehandlat. Vissa blir spontant förbättrade i samband med att hudförändringarna läker genom behandling.
• Potenta steroider under ocklusion kan i enstaka fall vara till hjälp, men kan ge akral atrofi av huden.
• Regelbunden nedslipning via fotvårdsspecialist kan ofta vara av värde.
• Vid svåra fall, remiss till hudläkare för eventuell systembehandling, se delkapitel Råd vid utredning och remiss.

Plackpsoriasis

• Inled behandling med grupp III-steroid mometason (Elocon, Ovixan) 1 x 1 i 2–3 veckor, sedan nedtrappning under 5–6 veckor.
• Kalcipotriol + betametason (Enstilar, kutant skum). Inledande behandling en gång dagligen i 4–8 veckor därefter kan underhållsbehandling 1–2 gånger per vecka behövas.
• Mjukgörande med avfjällande effekt dagligen, t.ex. Locobase, Canoderm.
• Vid utbredd sjukdom, besvärande lokalisation eller terapisvikt: Remiss till hudläkare (ljusbehandling/ systematisk behandling kan komma att bli aktuellt), se delkapitel Råd vid utredning och remiss.

Guttat psoriasis

Utslagen uppträder akut och ofta vid infektion, särskilt streptokocktonsillit. Utför snabbtest (Strep A). Om snabbtest utfaller negativt, ta även svalgodling. Vid positivt utfall (streptokock grupp A), se behandling för faryngotonsillit i kapitel Infektionssjukdomar, Luftvägsinfektioner. Behandling av eventuell infektion är viktig för att utslagen ska kunna läka.

• Grupp III-steroid: mometason (Elocon eller Ovixan, kräm) 1 x 1 i två veckor, nedtrappning efter förbättring.
• Vid utbredd guttat psoriasis, remittera till hudklinik för medicinsk ljusbehandling.

Pustulosis palmoplantaris (PPP)

Ett tillstånd associerat med psoriasis, men som har en annan genetisk profil. 90 % av patienterna är kvinnor och 90 % är aktiva eller före detta rökare. Viktigt med rökstopp. Nikotin är en känd triggerfaktor.

• Använd grupp IV-steroid klobetasol (Dermovat, kräm/salva) i max 3–4 veckor. Mjukgörande kräm (Canoderm, Locobase LPL). I svåra fall krävs kombination med klobetasol kräm/lösning under kontinuerlig ocklusion (t.ex. Duoderm standard/ Duoderm extra thin) i högst två veckor. Förbandet byts veckovis.
• Vid otillräcklig effekt av ovanstående behandling remiss till hudläkare för ljus-/systembehandling.

Länkar

• SSDV:s behandlingsrekommendationer för systemisk behandling av psoriasis (2023-10-25).
• Läkemedelsverkets behandlingsrekommendation Läkemedel vid psoriasis och psoriasisartrit (2019).
• Medicininstruktioner.se för instruktionsfilmer till läkemedel vid psoriasis.
• 1177.se: Psoriasis.

Kapitlet utarbetat av Terapigrupp Hud.