Hypertoni

Definition

Hypertoni definieras som blodtryck ≥ 140/90 mmHg vid upprepade mätningar på vårdmottagning. Diagnosen kan även ställas med hjälp av ambulatorisk blodtrycksmätning (24 h blodtrycksmätning) eller hemblodtrycksmätning. För definition av olika grader av hypertoni och gränsvärden vid olika typer av blodtrycksmätning, se även Tabell 9.1.

Sekundär hypertoni

Cirka 10–20 % av hypertonifallen utgörs av sekundär hypertoni, där det bakomliggande tillståndet ofta kan åtgärdas varvid blodtrycket normaliseras helt eller delvis. Exempel på bakomliggande orsaker kan vara:

• Primär aldosteronism – den vanligaste orsaken till sekundär hypertoni.
• Annan endokrin sjukdom – hypo- eller hypertyreos, feokromocytom, hyperparatyreoidism, Cushings syndrom, akromegali.
• Läkemedel – p-piller, antidepressiva, NSAID, steroider, erytropoetin, ciklosporin eller läkemedel mot obesitas.
• Annan substans – alkohol, droger, högt intag av lakrits och/eller salt.
• Njursjukdom – njurartärstenos (aterosklerotisk eller fibromuskulär dysplasi), renal parenkymatös hypertoni.
• Obstruktiv sömnapné.
• Coarctatio aortae.
• Graviditet.

Sekundär hypertoni bör misstänkas vid exempelvis terapisvikt, svår hypertoni hos framförallt yngre personer samt vid försämrad blodtryckskontroll hos tidigare välkontrollerad patient. Observera dock att en vanlig orsak till resistent hypertoni/terapisvikt är bristande compliance.

Blodtrycksmätning

Vid kontroll av blodtryck utfört av vårdpersonal på vårdinrättning behöver blodtrycket som regel kontrolleras vid tre olika tillfällen innan diagnosen hypertoni kan ställas. Mycket höga uppmätta blodtryck (> 180/110 mmHg) bör bedömas av läkare direkt. Vid höga blodtryck (systoliskt > 160–170 mmHg uppmätt ett flertal gånger) kan behandling med två antihypertensiva läkemedel samtidigt redan initialt övervägas.

Ambulatorisk blodtrycksmätning under 24 timmar ger ytterligare information och vägledning för diagnos och behandling. Metoden kan användas frikostigt, såväl för att konstatera eller avfärda diagnos, som för att bedöma grad av hypertoni och för att följa upp insatt behandling.

Hemblodtrycksmätning är ett annat alternativ för diagnos och uppföljning. Vid hemblodtrycksmätning: säkerställ att apparaturen fungerar, att patienten behärskar att använda den korrekt samt informera patienten att inte på egen hand justera sin medicinering utifrån de värden som uppmäts.

Instruktioner till patienten:

• Undvik tobak eller koffein före mätningen.
• Använd överarmsmanschett, genomför mätning i sittande ställning med armen på armstöd.
• Vila 5 minuter och gör sedan två mätningar med 1–2 minuters mellanrum.
• Upprepa mätningarna morgon och kväll i 3–7 dagar.
• Beräkna medelvärde för mätningarna, exkludera första dygnet.

Ortostatiskt blodtryckstest innebär en standardiserad blodtrycksmätning följt av mätning i stående ställning efter 1 respektive 3 minuter. En ytterligare mätning efter 5–7 minuter kan vara av värde. Se Tillvägagångssätt i Vårdhandboken, avsnitt Ortostatisk prov.

Utredning

Utredningen vid konstaterad eller misstänkt hypertoni syftar till att bedöma patientens samlade kardiovaskulära risk samt att upptäcka sådant som eventuell sekundär hypertoni eller hypertoniorsakad organskada. Se delkapitel Bedömning kardiovaskulär risk.

Som minimiutredning rekommenderas, förutom anamnes och status:

• EKG för att bedöma organpåverkan, särskilt vänsterkammarhypertrofi eller tecken på ischemisk hjärtsjukdom.
• Blodprover:

  • • Na, K, krea.
    • Kolesterol, LDL, HDL, TG (triglycerider fastande).
    • Albumin/krea-kvot, stickprov (ALKRES).
    • TSH.
    • P-glukos.
    • B-PEth.

Överväg ytterligare prover utifrån samsjuklighet, riskfaktorer för hjärt-kärlsjukdom och/eller misstanke om sekundär hypertoni.

Mål och målvärden

Målet med blodtrycksbehandling är att minska kardiovaskulär dödlighet och sjuklighet sekundärt till hypertonin. Detta görs genom att uppnå och vidmakthålla ett målblodtryck, om möjligt < 140/90 mmHg i de flesta fall, se Tabell 9.2. Vid mycket höga blodtryck ska behandling startas omedelbart för att sänka blodtrycket. För värdering av kardiovaskulär risk, se delkapitel Bedömning kardiovaskulär risk.

Behandlingsstrategi

Val av behandlingsstrategi vid konstaterad hypertoni beror på faktorer som blodtrycksnivå/grad av hypertoni, patientens samlade kardiovaskulära risk och patientens ålder. Se delkapitel Bedömning kardiovaskulär risk.

Hypertonibehandling hos äldre

Livsstilsförändringar/icke-farmakologisk behandling

Livsstilsförändringar är den primär åtgärden för att sänka blodtrycket och minska den kardiovaskulära risken, oavsett om behandling med läkemedel inleds samtidigt eller ej. Rökstopp och stresshantering rekommenderas vid behov.

Utifrån behov rekommenderas även interventioner enligt Tabell 9.3.

För ytterligare information om livsstilsförändringar, se kapitel Prevention och behandling vid ohälsosamma levnadsvanor.

Läkemedelsbehandling

Läkemedelsval vid hypertonibehandling påverkas av samsjuklighet, riskfaktorer, biverkningar och patientens önskemål. Som regel inleds behandlingen med två olika läkemedel, men vid blodtryck < 150 mmHg, låg kardiovaskulär risk eller ålder > 80 år kan initial monterapi övervägas. Se delkapitel Bedömning kardiovaskulär risk.

Vid diabetes och/eller njursvikt rekommenderas ACE-hämmare eller angiotensinreceptorblockerare (ARB) i första hand. Vid KOL kan kalciumantagonist vara att föredra på grund av viss bronkdilaterande effekt.

Överväg betablockare i alla situationer om särskild indikation för sådan behandling finns, exempelvis ischemisk hjärtsjukdom, hjärtsvikt, förmaksflimmer, migrän.

ACE-hämmare, ARB, kalciumantagonist och tiaziddiuretika ger var för sig en likartad sänkning av blodtrycket på cirka 10/5 mmHg.

Behandlingssteg 1

Som första behandlingssteg rekommenderas användning av två av läkemedlen (i vissa fall initialt monoterapi, se Tabell 9.4).

• ACE-hämmare eller ARB. Bör inte kombineras!

och

• kalciumantagonist eller tiazid.

Om blodtrycksmål inte uppnåtts inom tre månader (utvärdera följsamhet) gå vidare till behandlingssteg 2.

Behandlingssteg 2

Vid otillräcklig effekt av behandling med två av läkemedlen i behandlingssteg 1, lägg även till det tredje alternativet.

Om blodtrycksmål inte uppnåtts efter tre månader (utvärdera följsamhet), gå vidare till behandlingssteg 3.

Behandlingssteg 3

Otillräcklig effekt vid trippelbehandling i fulldos bedöms som resistent hypertoni. Överväg kontakt med specialiserad vård för kompletterande utredning/behandling i selekterade fall.

Lägg utifrån samsjuklighet till något av följande läkemedel:

• Aldosteronantagonist (särskilt vid njursvikt eller hjärtsvikt).
• Betarblockerare – särskilt vid hjärtsvikt, kranskärlssjukdom eller förmaksflimmer.
• Loopdiuretika – särskilt vid vätskeretention eller njursvikt.
• Alfareceptorblockerare.

Läkemedelsval

ACE-hämmare:

• enalapirl
• enalapril + hydroklortiazid
• ramipril

ARB:

• losartan
• losartan + hydroklortiazid
• kandesartan
• kandesartan + hydroklortiazid

Tiaziddiuretika:

• hydroklortiazid
• bendroflumetiazid (Salures)

Tiazider ger ökad känslighet vid solexponering på grund av fotosensibilisering. Informera patienten om vikten av att begränsa solexponering.

Vid eGFR < 30 ml/min har tiazider sämre effekt.

Kalciumantagonist:

• amlodipin

Betablockerare:

• metoprolol

Aldosteronantagonist:

• spironolakton, dosering 25–50 mg x 1

Alfareceptorblockerare:

• doxazosin

Kapitlet utarbetat av Terapigrupp Hjärta-kärl.