Hyperlipidemi och lipidsänkande behandling

Bakgrund

Hyperlipidemi är en viktig riskfaktor för hjärt-kärlsjukdom. Utredning och behandling bör övervägas hos vuxna med andra samtidiga riskfaktorer.

Hyperlipidemi eller dyslipidemi (lipidrubbning) anses föreligga vid en eller flera av följande kriterier:

• Förhöjt totalkolesterol.
• Förhöjt LDL-kolesterol.
• Förhöjda triglycerider.
• Sänkt HDL-kolesterol.

Primär ärftlig hyperlipidemi

Det finns flera ärftliga former av hyperlipidemi, exempelvis:

• Familjär hyperkolesterolemi.
• Familjär kombinerad hyperlipidemi.
• Familjär triglyceridemi.

Sekundär hyperlipidemi

Hyperlipidemi bedöms som sekundär om ingen ärftlig orsak misstänks.

Exempel på faktorer som kan påverka lipidnivåerna:

• Ohälsosamma levnadsvanor.
• Annan sjukdom – till exempel diabetes, hypertoni, hypotyreos, kolestas, kronisk inflammatorisk sjukdom, njursvikt, obesitas och hypertoni.
• Läkemedel – exempelvis steroider, neuroleptika, hiv-läkemedel.

Samsjuklighet

Hyperlipidemi är en del av metabola syndromet, som inkluderar bukfetma, höga triglycerider, lågt HDL, förhöjt blodtryck och förhöjt faste-glukos eller typ 2-diabetes. Det metabola syndromet innebär ökad risk att utveckla hjärt-kärlsjukdom och typ 2-diabetes.

Utredning

Symtom

Sekundär hyperlipidemi ger sällan några specifika symtom.

Anamnes

• Levnadsvanor – särskilt kost, fysisk aktivitet, rökning, alkohol.
• Hjärt- och kärlsjukdom (särskilt tidig debut).
• Andra sjukdomar – exempelvis diabetes, gall- eller njursjukdom.
• Ärftlighet – lipidrubbning, hjärt- och kärlsjukdom, diabetes.
• Läkemedel.

Status

• Hjärta och lungor.
• Blodtryck.
• Kärlstatus vid behov.
• Hud: särskilt senor (kolesterolinlagring senxantom), ögonlockshud (xantelasma).
• Ögon – kornea (kolesterolinlagring, arcus corneae).
• Vikt, BMI, midjemått.
• EKG.

Familjär hyperkolesterolemi (FH)

Diagnostik av familjär hyperlipidemi (FH)

• Det är angeläget att diagnostisera FH eftersom sjukdomen medför en kraftigt förhöjd kardiovaskulär risk kopplat till det förhöjda kolesterolvärdet och en tidigt insatt behandling minskar risken.
• Diagnosen ställs genom en sammanvägning av hereditet för tidig aterosklerotisk kardiovaskulär sjukdom (män < 55 år, kvinnor < 60 år) eller hyperkolesterolemi, anamnes, status, biokemiska mätningar och ibland också genetisk testning.

I följande situationer bör familjär hyperkolesterolemi misstänkas, särskilt i frånvaro av sekundära orsaker:

• Obehandlat LDL-kolesterol > 5 mmol/l hos vuxna eller > 4 mmol/l hos barn < 18 år.
• Obehandlat totalkolesterol > 7,5 mmol/l hos vuxna eller > 6 mmol/l hos barn < 18 år.
• Hyperlipidemi med känd ärftlighet hos nära släkting.
• Xantom över sensträckor hos patient eller familjemedlem.

Fynd som tillsammans talar starkt för FH

• LDL-kolesterol ≥ 5,0 mmol/l hos obehandlad patient.
• Förekomst av tidig* aterosklerotisk hjärt- och kärlsjukdom eller hereditet för tidig* kranskärlssjukdom hos förstagradssläkting.
• Avsaknad av förhöjda triglyceridvärden (> 2,6 mmol/l).
• Avsaknad av andra faktorer som kan bidra till sekundär lipidrubbning (kost- och livsstilsfaktorer, andra sjukdomar eller läkemedelsbiverkan).

*man < 55 år, kvinna < 60 år.

Enbart förhöjda LDL-kolesterolvärden är inte tillräckligt för att ställa diagnosen FH.

För information om diagnoskriterier enligt Dutch lipid score för familjär hyperkolesterolemi, se Diagnoskriterier för familjär hyperkolesterolemi enligt Simon Broome på Janusinfo.

Notera särskilt om:

• Patienten själv har tidig* kranskärlssjukdom.
• Patienten själv har tidig* cerebral eller perifer kärlsjukdom.
• Statusfynd hos patienten som senxantom och/eller presenil arcus cornealis (< 45 år).

Efterfråga särskilt om:

• Patienten har någon nära släkting med känd tidig* kranskärlssjukdom.
• Patienten har någon nära släkting med för patienten kända mycket höga kolesterolvärden.
• Om patienten möjligen noterat släkting med senxantom eller presenil arcus cornealis (<45 år).

Bedömning om vidare utredning behövs görs inom specialiserad vård. Observera att läkemedelsbehandling kan starta oberoende av eventuell senare utredning.

Vid ärftlig hyperkolesterolemi eller annan primär ärftlig hyperlipidemi bör utredning av andra familjemedlemmar övervägas.

Laboratorieprover

Vid utredning

• Vid avvikande lipidvärden – ta nya prover inom några veckor för diagnos och ställningstagande till behandling.

Aktuella prover

• Lipider: kolesterol, LDL, HDL och faste-triglycerider.
• Leverprover: ALAT, ASAT, GT.
• Allmänna prover: Hb, glukos, HbA1c, kalium, kreatinin (eGFR), u-albumin/kreatinin-kvot, TSH.

Vid uppföljning

• Lipider kontrolleras utifrån individuell bedömning vid statinbehandling.
• Allmänna prover rekommenderas utifrån samsjuklighet.

Handläggning vid behandling av hyperlipidemi

Behandling styrs utifrån ett individuellt behandlingsmål, som baseras på en bedömning av patientens risk för hjärt-kärlsjukdom, se separat delkapitel.

Behandling omfattar:

• Optimering av levnadsvanor – utgör basen i behandling. Se delkapitel Prevention och behandling vid ohälsosamma levnadsvanor.
• Läkemedelsbehandling vid hög eller mycket hög risk för hjärt-kärlsjukdom. Se delkapitel Bedömning av kardiovaskulär risk.

Kontakt med specialiserad vård bör övervägas om behandlingsmål inte nås vid mycket hög risk för hjärt-kärlsjukdom.

Icke-farmakologisk behandling

Hälsosamma levnadsvanor kan förbättra blodfetterna och minska risken för hjärt-kärlsjukdomar. För rekommendationer om icke-farmakologisk behandling, se kapitel Prevention och behandling vid ohälsosamma levnadsvanor.

Farmakologisk behandling

Förstahandsval

Statin är förstahandsval och kan ge en LDL-sänkning på upp till 50 %. Leverprover rekommenderas före insättning. Uppföljning med nya prover rekommenderas ungefär 1 månad efter insättning eller dosjustering. Full effekt av statinbehandling ses ofta redan efter två veckors behandling. Om målvärde inte uppnås kan dosjustering, byte till annan statin eller tillägg med ezetimib provas.

• Atorvastatin 40–80 mg x 1. Vid insättning rekommenderas lägre dos för att sedan öka till den dosen som gör att patienten uppnår målnivån.
• Rosuvastatin 20–40 mg x 1. Observera att doseringen rosuvastatin 40 mg är kontraindicerad vid GFR < 60 ml/min. Rosuvastatin är kontraindicerat vid GFR < 30 ml/min.
• Om målvärdet inte uppnås trots maximal tolererbar dos statin – tillägg av ezetimib 10 mg x 1.
• Om målvärdet inte uppnås trots maximal tolererbar dos statin och ezetimib – remiss till hjärt-, endokrinmottagning för ställningstagande till ytterligare läkemedel, till exempel PCSK9-hämmare.

Övriga läkemedel vid hyperlipidemi

PCSK9-hämmare: evolokumab (Repatha) och alirokumab (Praluent) subventioneras för de patienter med diagnostiserad aterosklerotisk hjärt- och kärlsjukdom endast för de som trots maximal tolererbar behandling med statin och ezetimib har kvarstående LDL-kolesterol på 1,8 mmol/l eller högre. För subventionsbegränsningar i sin helhet, inklusive familjär hyperkolesterolemi och diabetes, se FASS. Läkemedlen ska initieras av specialist i kardiologi eller endokrinologi. Behandlingen bör fortgå tills vidare så länge indikation finns för blodfettsänkande behandling. Stabila patienter kan följas i primärvården efter remiss

Inklisiran (Leqvio) kan i särskilt utvalda fall användas till patienter som inte har svarat på behandling med PCSK9-hämmare. Behandling med inklisiran ska initieras inom specialiserad vård och bör även följas upp från den specialistmottagning där behandlingen initierades.

Ikosapentylester (Vazkepa) är ett läkemedel vid sekundärprevention. Läkemedlet subventioneras endast för behandling av statinbehandlade patienter med förhöjda triglycerider (= 1,7 mmol/l) och etablerad kardiovaskulär sjukdom.

Behandlingsmål

Specifika målvärden utifrån riskbedömning utgör stöd för behandlingen. Sträva efter specifikt LDL-mål.

För önskvärda nivåer se Tabell 9.4. Värdena måste relateras till patientens totala risk, som utgör grunden för diskussion om eventuell läkemedelsbehandling med patienten. Se delkapitel Bedömning av kardiovaskulär risk.

Biverkningar vid statinbehandling

Leverpåverkan

Statinbehandling kan orsaka en dosberoende lätt till måttlig stegring av leverenzymer, vilket dock sällan föranleder byte eller utsättande av läkemedelsbehandlingen. Risken för leversvikt är extremt liten, men vid kraftig successiv enzymstegring bör dosreduktion övervägas.

Muskelpåverkan

Vid statinbehandling är lättare muskelvärk relativt vanlig, särskilt hos fysiskt aktiva. Myosit och rabdomyolys är mycket sällsynt.

Sätt ut statin i 2–4 veckor och utvärdera därefter:

• Vid kvarstående symtom – återinsätt statin.
• Vid minskade symtom – byt till annan statin i start med ny utvärdering. Vid återkomst av symtom rekommenderas lågdos av atorvastatin eller rosuvastatin*.
• Vid misstänkt biverkan kan kontroll av kreatinkinas (CK) övervägas.

• Vid bekräftad rabdomyolys – all statinbehandling är kontraindicerad. Vid mycket hög risk ska PCSK9-hämning övervägas och remittering ske till hjärt- eller endokrinmottagning.

* Om lågdos av atorvastatin och rosuvastatin inte tolereras kan sänkning till dosering varannan dag eller 1–2 gånger per vecka provas.

Uppföljning

Regelbundna kontroller rekommenderas årligen eller utifrån patientens behov. Gör en bedömning av:

• Laboratorieprover: lipider, glukos och andra prover utifrån samsjuklighet,
• Levnadsvanor.
• Läkemedelsbehandling – biverkningar, följsamhet samt eventuell justering,

Remissrutiner

Remissindikationer till specialiserad vård:

• Misstänkt familjär hyperkolesterolemi hos barn upp till 18 år – remiss till barnklinik.
• Misstänkt familjär hyperkolesterolemi hos vuxen där sekundär orsak uteslutits – hjärt-, endokrin- eller medicinmottagning.
• Terapisvikt i vissa fall (om målvärdet inte uppnås trots maximal tolererbar dos statin och ezetimib) – remiss till hjärt-, endokrin- eller medicinmottagning.

Remissen ska utöver lipidvärden innehålla kort bakgrund med inriktning på förekomst av prematur aterosklerotisk kärlsjukdom hos patienten eller hereditet för detta, respektive hereditet för hyperlipidemi och förekomst av statusfynd (kolesterolstigmata, blåsljud) som stärker misstanken.

Patientinformation

Höga halter av blodfetter (1177.se).

Kapitlet utarbetat av Terapigrupp Hjärta-kärl.