Förmaksflimmer

Förmaksflimmer är den vanligaste behandlingskrävande arytmin. Prevalens 3–5 %, förekomsten ökar med ålder. Symtomen varierar där vissa patienter har uttalade besvär av hjärtklappning, trötthet och nedsatt ork, medan andra helt saknar symtom.

Förmaksflimmer ökar risken för stroke, men denna risk kan minskas betydligt med antikoagulation.

Utredning

EKG-dokumentation ska finnas. Vid intermittenta besvär kan registrering av långtids-EKG/tum-EKG bli nödvändig för säker diagnos.

Symtom

• Många patienter är symtomfria.
• Arytmisymtom – hjärtklappning, oregelbunden rytm, oroskänsla i bröstet.
• Ökad nattlig diures kan förekomma.
• Accentuerad angina pectoris.
• Nedsatt fysisk prestationsförmåga.
• Symtom på sekundär hjärtsvikt eller hemodynamisk instabilitet.

Anamnes

• Debut och duration.
• Riskfaktorer för förmaksflimmer, tromboemboli och blödning.
• Läkemedel.

Status

• Allmäntillstånd – dyspné, underbensödem.
• Hjärta – ofta snabb oregelbunden rytm, vanligen 80–140 slag/minut.
• Lungor (rassel).
• Blodtryck.
• EKG – typiskt utseende.

Handläggning vid utredning

• EKG under pågående förmaksflimmer bekräftar diagnosen.
• Vid hemodynamisk påverkan eller nydebuterat förmaksflimmer med kort duration    (< 24 timmar) krävs akut handläggning inom specialiserad vård.
• Provtagning, blodstatus, elektrolyter och prover avseende tyreoidea- och njurfunktion vid nydebuterat förmaksflimmer. Överväg ytterligare provtagning utifrån riskfaktorer och samsjuklighet. Komplettera med koagulationsstatus inför behandling med antikoagulantia.
• Ekokardiografi bör utföras vid nyupptäckt förmaksflimmer. Hos ca 70 % föreligger någon form av strukturell hjärtsjukdom. Långtidsregistrering av EKG kan övervägas vid paroxysmalt förmaksflimmer.

Handläggning enligt CARE

C – Komorbiditet och kardiovaskulär risk: Identifiera och behandla eventuella bakomliggande orsaker eller utlösande faktorer. Riskfaktorer för flimmer är hypertoni, diabetes, rökning, alkohol, obesitas, sömnapné, KOL, fysisk inaktivitet/aktivitet, infektion, sepsis, akut sjukdom och operation.

A – Antikoagulation: Undvik stroke, ge emboliprofylax om indicerat, se nedan.

R – Reducera symtom:se nedan.

E – Evaluera och följ upp.

Patienter med nydebuterat bekräftat förmaksflimmer eller patienter med otillräcklig symtomkontroll bör vanligen remitteras till flimmermottagning. Bedömning och ställningstagande till elkonvertering, antiarytmisk farmakologisk behandling görs av kardiolog.

Förmaksflimmerklassifikation

• Förstagångsflimmer.
• Paroxysmalt förmaksflimmer – självterminerande.
• Persisterande förmaksflimmer – kräver aktiv konvertering med läkemedel eller elektrisk kardiovertering.
• Permanent förmaksflimmer

Emboliprofylax

Riskvärdering för tromboembolism görs enligt CHA₂DS₂VA-score, se Tabell 9.5.

Bedömning med CHA₂DS₂VA skattar risk för stroke och ger mellan 0–8 poäng. Antikoagulantia bör övervägas vid 1 poäng och är rekommenderat vid 2 poäng eller mer.

Antikoagulantiabehandling

Non-vitamin K antikoagulantia (NOAK) är förstahandsalternativ vid nystart med AK-behandling med tanke på lägre riskprofil jämfört med warfarin. Tillgängliga preparat är dabigatran, rivaroxaban, apixaban och edoxaban. Alternativ behandling är warfarin med PK (INR) inom terapeutisk nivå 2–3. För patienter som redan har behandling med warfarin kan övergång till NOAK övervägas. Patienter med mekaniska klaffar och mitralstenos ska behandlas med warfarin.

Se kapitel Antikoagulantia för detaljer gällande läkemedelsbehandling samt riskvärdering för blödning.

Vid start av behandling med warfarin/NOAK ska trombocythämmande behandling vanligen avslutas. Vid hjärtinfarkt eller PCI under senaste året bör kardiolog konsulteras, då dubbelbehandling ofta kan vara aktuell.

För patienter med kontraindikation för antikoagulation t.ex. återkommande anemiserande blödningar eller spontan intracerebral blödning, kan så kallad förmaksplugg övervägas. Remiss till kardiolog.

Frekvensreglerande läkemedel

Målet med frekvensreglerande behandling är att uppnå symtomfrihet.

Vilofrekvens > 110 slag/min bör behandlas även vid symtomfrihet.

För tillräcklig frekvenskontroll krävs ofta behandling med mer än ett läkemedel.

Betablockad eller kalciumantagonist är vanligast. Digoxin kan övervägas vid hjärtsvikt. Annan frekvensreglerande behandling, recidivprofylax och antiarrytmika bör initieras av kardiolog.

Selektiva betablockerare

Metoprolol och bisoprolol är förstahandsval. De har god frekvensreglerande effekt vid fysisk aktivitet och i vila.

• Metoprolol depottablett 50–100 mg x 1, kan höjas till 200 mg x 1.
• Bisoprolol 2,5–5 mg x 1, kan höjas till 20 mg x 1.
• Dosen kan fördelas över dygnet till dosering x 2.

Digitalis

Digoxin har god frekvensreglerande effekt i vila, men dålig frekvensreglerande effekt vid fysisk aktivitet. Digoxin elimineras via njurarna, dosreduktion och noggrann uppföljning, inklusive serumkoncentration, vid nedsatt njurfunktion.

• Digoxin 0,13–0,25 mg x 1.

Hjärtselektiva kalciumantagonister

Verapamil och diltiazem har god frekvensreglerande effekt vid fysisk aktivitet och i vila. Kontraindikation vid systolisk hjärtsvikt.

• Verapamil 40–80 mg x 3, Isoptin Retard 120–240 mg x 1–2.

Antiarytmika

Behandling med antiarytmiska läkemedel bör inledas och följas av kardiolog!

Flekainid

Flekainid (Tambocor) används som profylax mot återkommande förmaksflimmer, försiktighet vid förmaksfladder. Bör kombineras med betablockad eller kalciumantagonist. Kontraindicerat vid ischemisk hjärtsjukdom och hjärtsvikt.

• Tambocor 50–100 mg x 2, Tambocor Retard 100–200 mg x 1.

Amiodaron

Amiodaron (Cordarone) har bäst profylaktisk effekt mot förmaksflimmer. Användning begränsas av risken för allvarliga bieffekter vilka inte alltid är reversibla (leverpåverkan, lungfibros, tyreoideapåverkan). Uppföljning inklusive kontroll av laboratorieprover med 3–6 månaders intervall är obligatorisk.

• Cordarone ges i högdos under uppladdningsfas, se doseringsavsnittet för Cordarone i FASS. Underhållsdos 100–200 mg x 1.

Dronedaron

Dronedaron används som profylax mot återkommande förmaksflimmer/förmaksfladder. Är kontraindicerat vid permanent förmaksflimmer > 6 månader samt vid hjärtsvikt. Interagerar med flera läkemedel t.ex. statiner och NOAK. Kombinationsbehandling är i flera fall kontraindicerad (dabigatran) eller kräver dosanpassning (vid behandling med ex. statiner, edoxaban eller kalciumantagonister), se Varningar och försiktighet för dronedaron (Multaq) i FASS.

• Dronedaron 400 mg x 2.

Sotalol

Nystart av sotalol som profylax mot förmaksflimmer ska endast ske i undantagsfall. Samtliga patienter med pågående sotalolbehandling bör värderas angående fortsatt indikation. Vid behov diskussion med kardiolog.

Läkemedelsbehandling inför elkonvertering

Inom 48 timmar efter flimmerstart kan konvertering (vanligen så kallad elkonvertering) i de flesta fall ske utan föregående antikoagulation.

Vid duration > 48 timmar eller om durationen är okänd måste elkonvertering föregås av antikoagulation (NOAK eller warfarin i terapeutisk nivå) under minst tre veckor.

Vid flimmerduration över 24 timmar bör antikoagulation fortsätta i fyra veckor även på patienter med CHA₂DS₂VASc = 0.

Icke-farmakologiska behandlingsalternativ

I fall där läkemedelsbehandling inte räcker eller gett oacceptabla biverkningar kan icke-farmakologiska alternativ bli aktuella efter kardiologbedömning.

• Kateterburen ablation mot fokus invid lungvener.
• His-ablation, kräver att pacemaker opereras in.
• Maze-operation (öppen kirurgi).

Relaterad information

Arytmi – regional information på Vårdgivarwebben.

Kapitlet utarbetat av Terapigrupp Hjärta-kärl.