Rökavvänjning

Tobaksberoende orsakat av rökning leder till komplikationer i flera olika organsystem. Observera att rökning är lika skadligt oavsett metod, t.ex. vattenpipa eller e-cigarett.

De största skadorna ses i andningsvägarna, såsom vid kroniskt obstruktiv lungsjukdom (KOL) och lungcancer, och i hjärt-kärlsystemet som arterioskleros, hjärtinfarkt, claudicatio intermittens. Det är därför viktigt att tobaksberoende dokumenteras i journalanteckning.

Primärprevention

Det finns ett väldokumenterat samband mellan moderns rökning under graviditeten respektive passiv rökning under spädbarnstiden och tidiga besvär med astmaliknande väsande och/eller pipande andning hos barnet. Nikotin och andra beståndsdelar i tobaksrök går över redan till fostret via moderkakan och till spädbarnet via bröstmjölken och via andningsluften. Det tycks vara exponeringen för tobaksrök under fostertiden som ger det största bidraget till den ökade risken för luftrörsobstruktiva besvär. Sambandet mellan exponering för tobaksrök och astmaliknande, väsande och pipande andning ses särskilt under de tidiga barnaåren, medan det är mindre tydligt senare. Föräldrars rökning tycks således ha större betydelse som orsak till tidiga luftrörsobstruktiva besvär än för senare debuterande astma.

Sekundärprevention

Att påverka rökning är dokumenterat den mest kostnadseffektiva sekundärpreventiva åtgärden inom sjukvården. Det är väl klarlagt att rökstopp, även hos äldre personer, innebär en klart reducerad risk för insjuknande i hjärtkärl-, lung- och cancersjukdomar. Rökstopp är den enda åtgärden som har visats kunna påverka sjukdomsförloppet vid KOL.

Personer som röker och ska genomgå operation har en ökad risk att drabbas av komplikationer. Nationella riktlinjer framhåller vikten av rökstopp innan operation. För mer information se kapitel Prevention och behandling vid ohälsosamma levnadsvanor, Tobak eller den regionala rutinen Rökfri och alkoholfri inför och efter operation.

Enligt Folkhälsomyndighetens statistik röker 6,2 % av den vuxna svenska befolkningen dagligen. I Halland är 6,2 % av kvinnorna och 5,8 % av männen dagliga rökare. Rökningen beräknas kosta samhället mer än 31 miljarder kr per år. Cirka 12 000 personer i Sverige beräknas avlida årligen som följd av sin rökning. Rökare förkortar livet med i genomsnitt 10 år. Vidare har rökare åtta sjukdagar mer per år än icke-rökare. Det är dock mycket svårt att sluta röka utan hjälp och endast några procent lyckas på egen hand. Patientenkäter visar att information från läkare om rökningens skadeverkningar mottas positivt hos 70 %.

Evidensbaserade metoder för behandling av tobaksberoende

En enkel intervention i form av mindre än tre minuters information från behandlande läkare har visats vara effektiv. Telefonbaserat stöd ger också positivt resultat, t.ex. Sluta-Röka-Linjen (020–84 00 00). En intensiv, gärna sjukvårdsbaserad, intervention omfattande såväl farmakologisk som beteendemedicinsk terapi är mest effektiv.

Närsjukvården och apoteken erbjuder rökavvänjningshjälp. Specialisthjälp behövs i komplicerade fall och/eller till svårt sjuka patienter. Man kan sluta röka individuellt eller i grupp och även på distans (via e-post, telefon, SMS, internet eller app).

Stöd och information kan fås via 1177 Vårdguiden – Hjälp att sluta röka och Sluta-Röka-Linjen.

Intervention

Det finns fem huvudsteg i interventionen (”5 A”):

1. Fråga om tobaksbruket (ASK).
2. Ge patienten råd att sluta (ADVICE). Det är viktigt att bejaka patienten. Kom inte med påståenden; då måste patienten försvara sitt beteende, vilket medför förstärkning av beroendet. Använd ett accepterande och icke fördömande språk. Vid första kontakten – be om tillstånd att ta upp rökning ett par minuter endast!
3. Bedöm hur beredd patienten är att sluta (ASSESS). En motivationsskattningsskala kan användas.
4. Om patienten är beredd – hjälp patienten sluta. Lägg upp en plan för rökstoppet (ASSIST).
5. Ordna snar uppföljning efter rökstoppet (ARRANGE).

Motiverande samtal (MI)

En dokumenterad metod för att samtala med patienter om levnadsvanor. Kan användas vid tobaksavvänjning. Mer information och stöd gällande metoden kan hittas hos Socialstyrelsen – MI (motiverande samtal) eller se faktabladet ”Rådgivande samtal om tobak”.

Socialstyrelsen har publicerat Stöd för samtal om tobak, gällande både enkla råd och kvalificerat rådgivande samtal. Information finns både som text och filmer med råd och exempelsamtal.

Dessutom arrangerar Region Halland återkommande utbildningar i motiverande samtal. Anmälan kan göras via Utbildningskatalogen på regionens intranät.

Nikotinläkemedel

Nikotinläkemedel är förstahandsvalet för att farmakologiskt stödja ett rökstopp. Man kan utgå från att de flesta hjälpsökande har nytta av substitutionen.

Det finns idag troligen en underbehandling med nikotinläkemedel. Monoterapi med en nikotinersättningsprodukt ökar chansen att sluta röka med ca 40 %, medan kombinationsterapi med depotplåster + beredningsform med snabb frisättning har visat sig vara med effektivt vid långtidsuppföljning och dubblar chansen att vara rökfri efter sex månader jämfört med placebo. NNT är 12 (95 % KI 9–18). Effekten är störst om läkemedelsbehandling kombineras med en rådgivande stödkontakt.

Allt fler studier talar för att chansen att bli långvarigt rökfri ökar om behandling med nikotinläkemedel inleds 1–2 veckor innan avtalat stoppdatum. Rekommenderad behandlingslängd är normalt 6–12 veckor följt av nedtrappning under upp till 12 månader.

Nikotinläkemedel kan förskrivas av all vårdpersonal med förskrivningsrätt (sjuksköterskor, läkare, tandhygienister och tandläkare). De är receptfria men vid receptförskrivning blir de momsbefriade vilket möjligen kan underlätta användandet.

Tillgängliga beredningsformer (i bokstavsordning):

• Depotplåster
• Inhalator /Inhalationsånga
• Munhålespray
• Munhålepulver i portionspåse
• Sublingualtablett /Resoriblett
• Sugtablett
• Tuggummi

Plåster ger jämn nikotinkoncentration och kan med fördel utgöra grunden i behandlingen och kombineras med andra beredningsformer.

Många patienter föredrar tuggummi eller tabletter (sugtablett alternativt sublingualt) som tilläggsbehandling. Effekten av dessa kommer inom några minuter och de kan därför användas vid behov. Detsamma gäller munhålepulver och inhalator. Observera att inhalator ger en väldigt låg dos nikotin (15 inhalationer motsvarar ungefär ett halsbloss), men kan hjälpa en del patienter genom att själva administrationen är lik rökning.

Snabbare höjning av nikotinnivån, mer lik effekten av en cigarett, uppnås med munhålespray.

Många som försöker sluta röka behöver titrera fram en egen nikotindos och man kan därför med fördel kombinera olika beredningsformer. Risken för överdosering är försumbar.

Observera att nikotin passerar över till fostret vid graviditet och kan ge skador. Behandling bör därför ges först efter särskilt övervägande och kontinuerlig tillförsel (plåster) bör undvikas. Väg dock in att tobaksrökning är betydligt farligare.

Nikotin passerar också över till modersmjölk och ansamlas där med en koncentration som är 2–3 gånger högre än i moderns blod. Oklart om detta innebär risk för barnet. Även här är dock tobaksrökning mer riskfyllt än substitutionsbehandling.

E-cigaretter

E-cigaretter rekommenderas inte för rökavvänjning då användning både kortsiktigt och långsiktigt innebär stora hälsorisker.

Övriga läkemedel

Vareniklin

Vareniklin (Champix) är ett andrahandsval för att farmakologiskt stödja ett rökstopp och dubblar chansen att vara rökfri efter 6 månader jämfört med placebo. NNT är 9 (95 % KI 7–11).

Rekommendationen är att rökstopp ska ske 7–14 dagar efter behandlingsstart.

Behandlingen följer ett upptrappningsschema:

• Dag 1–3: 0,5 mg x 1.
• Dag 4–7: 0,5 mg x 2.
• Därefter: 1 mg x 2 till behandlingsslut.

Kombinationsförpackning anpassad för insättning och första behandlingsperiod finns. Om rökstopp nåtts efter 12 veckors behandling kan ytterligare tolv veckor övervägas.

Observera biverkningsprofilen för vareniklin. Behandlingen ska omedelbart avbrytas om det uppstår nedstämdhet, beteendeförändring eller agitation av betydande grad, suicidtankar eller annat suicidalt beteende. Behandla inte patienter med pågående eller tidigare psykisk sjukdom med vareniklin.

Vareniklin är rabattberättigat om behandlingen kombineras med motiverande stödkontakt. Kan endast förskrivas av läkare.

Bupropion

Bupropion (Zyban) är ett andrahandsval för att farmakologiskt stödja ett rökstopp, och ökar chansen att vara rökfri efter sex månader med 50 % jämfört med placebo. NNT är 25 (95 % KI 17–40).

Rekommendationen är att rökstopp ska ske 7–14 dagar efter behandlingsstart.

• Dag 1–6: 150 mg x 1.
• Därefter: 150 mg x 2.
• Behandlingen avslutas tvärt när förpackningen tas slut.

Epilepsi eller krampanamnes, alkoholism och leversjukdom är kontraindikationer.

Bupropion är rabattberättigat. Det ska kombineras med motiverande stödkontakt för bästa effekt. Kan endast förskrivas av läkare.

Cytisiniklin

Cytisiniklin (Asmoken) är ett andrahandsval för att farmakologiskt stödja ett rökstopp och dubblar chansen att vara rökfri efter 6 månader jämfört med placebo. NNT är 10 (95 % KI 6–16).

Rökstopp måste ske senast dag 5 av behandlingen, annars riskeras förvärrade biverkningar. Vid behandlingssvikt ska behandlingen avbrytas och kan återupptas efter 2–3 månader.

Behandlingstiden är 25 dagar och följer en relativt invecklad doseringsregim, se Tabell 3.8.

Instabil angina, kliniskt signifikanta arytmier och nylig stroke eller myokardiell infarkt är kontraindikationer.

Cytisiniklin är rabattberättigat om behandlingen kombineras med motiverande stödkontakt. Kan endast förskrivas av läkare.

Modell för systematiskt omhändertagande

• Strukturerat frågeformulär: tobaksanamnes, social situation hem, arbete, fritid, hälsosituation inklusive sjukdom, vikt, stress, fysisk aktivitet, droger.
• Rökdagbok.
• Fagerströms skattningsskala för nikotinberoende.
• Motivationsskattningsskala (exempelvis VAS-skala).

När patienten är beredd bestäms tillsammans ett rökstoppsdatum.

• Använd flera nikotinläkemedel, alternativt buproprion/vareniklin/cytisiniklin.
• Stötta patienten.
• Uppföljning efter 3, 6 och 12 månader.

Kapitlet utarbetat av Terapigrupp Allergi, astma och KOL.