Trycksår

Förekomst

Trycksår är ett vanligt problem på många olika vårdinrättningar och inom hemsjukvården. Sveriges kommuner och regioner (SKR) satsar på att minska vårdskador, och har bland annat presenterat rapporten om Vårdrelaterade infektioner som beskriver framgångsfaktorer för att förebygga vårdrelaterade infektioner.

Etiologi

Trycksår är en vävnadsskada som uppkommer på grund av otillräcklig eller upphävd blodförsörjning. 

Trycksår kan utvecklas var som helst på kroppen men är vanligast där benutskott ligger nära huden och belastningen är stor på en liten hudyta. (se Figur. 21.1). 

Riskfaktorer

• Nedsatt förmåga till förflyttning och lägesändring.
• Hud utsatt för fukt i form av urin, avföring eller svettning.
• Hud utsatt för tryck, friktion och skjuvning (hud förskjuts i relation till angränsande vävnad).
• Nedsatt sensibilitet genom exempelvis nervskada.
• Respiratorisk svikt eller dålig cirkulation.
• Dehydrering, malnutrition eller kakexi.
• Sänkt medvetandegrad eller feber.

Lokalisation

Trycksår uppstår vanligen då en skelettdel ligger nära huden och ofta utsätts för tryck. Lokalisation för trycksår varierar därför med de vanligaste kroppsställningarna. Mer än hälften av alla trycksår finns i höft-/bäckenregionen (se Figur 21.1).

Modifierad Nortonskala

Det är viktigt att identifiera de patienter som har en ökad risk för trycksår och på alla patienter ska hudkostymen inspekteras. Ett bra verktyg är den modifierade Nortonskalan. Där ingår alla frågor kring alla de riskfaktorer som står nämnda ovan. 20 poäng eller lägre innebär ökad risk för trycksår. Detta kräver en mycket aktiv trycksårsprofylax och skärpt omvårdnad. Viktigt att se på helheten och inte enbart utfallet av Nortonskalan. 

Den modifierade Nortonskalan finns tillgänglig via Senior alert – blanketter.

Viktigt med riskbedömning av hela hudkostymen, se Hudbedömning i Vårdhandboken.

Sårets kategori

Trycksår kategoriseras enligt följande skala för att kunna bedöma svårighetsgraden:

Kategori 1

Hel hud med lokaliserad rodnad som inte bleknar vid tryck. Melaninrik (mörk) hud kan sakna detta tecken, men färgen skiljer sig från omkringliggande hudområden. Andra tecken såsom missfärgning av huden, värmeökning, ödem och förhårdnad av huden kan också indikera tryckskada.

Kategori 2

Delhudsskada i överhuden (epidermis). Såret är ytligt och kan ses som en blåsa eller en avskavning av huden.

Kategori 3

Fullhudsskada som även omfattar skada på, eller av underhudsvävnad (subkutan) och som kan nå ned till, men inte genom, underliggande stödjevävnad (fascia).

Kategori 4

Djup vävnadsskada omfattande muskel-, ben- eller stödjevävnad, nekros, sårhåla. En svart nekros bedöms som kategori 4 även om huden är intakt.

I de nationella evidensbaserade riktlinjer som gavs ut 2014 finns utöver de tidigare trycksårskategorierna 1–4 ytterligare två kategorier, som benämns ”Icke klassificerbart trycksår” och ”Misstänkt djup hudskada”. För båda dessa kategorier är sårdjupet omöjligt att ta ställning till.

• ”Icke klassificerbart trycksår” med okänt sårdjup. Fullhudskada täckt av död vävnad, nekros och/eller sårskorpa. Sårdjupet går inte att avgöra.
• ”Misstänkt djup hudskada” med okänt sårdjup. Lila eller rödbrunt lokaliserat område med missfärgad intakt hud eller blodfylld blåsa.
• Använd Trycksårskort för hjälp till bedömning (tillgänglig via Sårsjuksköterskor i Sverige).

Profylax

Tryckavlastning

Lägesändring är det effektivaste sättet att förhindra uppkomst av trycksår, patienten bör om möjligt uppmanas till att ofta ändra läge. Om patienten inte klarar detta ska vi som vårdpersonal och/eller anhöriga hjälpa till. Patienter med risk för trycksår ska lägesändras enligt individuell vårdplan. En användbar viloposition är att lägga patienten i sidoläge i 30 graders vinkel från planläge.

Med 30 graders sidoläge och med hjälp av kilkuddar avlastas korsbenet, hälarna och fötterna. Tänk dock på att friktion och skjuvning kan orsaka trycksår. Varje gång patientens huvudända höjs, utsätts patientens hud för skjuvning.

Patienter som bedöms vara i riskzonen för att utveckla trycksår ska ha tryckavlastande madrasser och/eller sittkuddar. Glöm inte att komplettera med tryckavlastande produkter för speciellt utsatta partier som öron, armbågar och hälar.

Läs noga bruksanvisning för exempelvis madrasser så att effekten av tryckavlastningen inte försämras. Observera att många skikt mellan patient och madrass av t.ex. blöjor försämrar den tryckavlastande effekten. Tryckavlastande hjälpmedel ersätter inte lägesändringar.

Hudens skötsel

• Daglig inspektion av huden.
• Undvik underlag som lagrar värme.
• Avlägsna svett, urin och avföring från huden.
• Tvättning sker med tvål och ljummet vatten. Efteråt klapptorkning samt fuktighetsbevarande kräm.
• Undvik uttorkning till följd av alltför frekvent tvättning. Använd barriärtvättlappar!
• Massera inte! Skjuvningsrisk.

Nutrition vid trycksår

Patienter med undernäring löper större risk för att utveckla trycksår. Ett led i att förebygga trycksår är att se till att patienten får tillräckligt med energi, protein och näringsämnen. Det är även viktigt att täcka vätskebehovet då vätskebrist ger försämrad blodcirkulation och läkningsförmåga. Vanligen behövs extra kosttillägg, i första hand proteinrika näringsdrycker, och ibland även nutritionsstöd i form av enteral och/eller parenteral nutrition.

Nutritionsbehandling

Vid risk för undernäring och risk för trycksår eller befintligt trycksår, konsultera dietist för att göra en individuell nutritionsplan. Patienter med risk för trycksår eller befintligt trycksår behöver en utökad nutritionsbedömning med energi- och proteinberäkning.

Åtgärder vid risk för trycksår och risk för malnutrition

• Öka energi- och proteinintaget i kosten.
• Uppmuntra intag av vätska.
• Erbjud kosttillägg med högt energi- och proteininnehåll om näringsintaget inte kan uppfyllas med kostförändringarna.

Åtgärder vid trycksår kategori 1 och risk för malnutrition

• Öka energiintag till 30–35 kcal/kg kroppsvikt och tillgodose proteinintag 1,2–1,5 g/kg kroppsvikt per dag.
• Uppmuntra intag av vätska.
• Ge kosttillägg med högt energi- och proteininnehåll om näringsintaget inte uppnås via kosten.

Åtgärder vid trycksår kategori 2 eller högre

• Öka energiintag till 30–35 kcal/kg kroppsvikt och tillgodose proteinintag 1,2–1,5 g/kg kroppsvikt per dag.
• Uppmuntra intag av vätska.
• Ge sjukdomsspecifikt energi- och proteinrikt kosttillägg Cubitan, som innehåller extra tillskott av arginin, zink och antioxidanter specifikt anpassad för läkning av trycksår. Cubitan 2 x 200 ml rekommenderas först i 4 veckor med nutritionsuppföljning, för att därefter fortsätta användas i minst 8 veckor. Aktiv nutritionsuppföljning var fjärde vecka rekommenderas för justering av behov. Cubitan är kostnadseffektiv vid trycksår kategori 2 och uppåt.

Se vidare för information om val av näringsdryck och förskrivning av näringsdrycker på Resursenheten för nutrition, Hjälpmedelscentrum. Cubitan ingår i bassortimentet. Se vidare för information om nutritionsbehandling under kapitel Vätsketerapi och Nutritionsbehandling, Nutritionsbehandling.

Behandling

Den viktigaste behandlingen är total avlastning av trycksåret samt individanpassade lägesändringar och vid behov byta madrass till aktivt system, luftväxlande. Sårets utseende, läge och djup, liksom patientens allmäntillstånd och rörlighet avgör behandlingen. Tänk på hur såret uppkommit! Angående hudens skötsel, se avsnittet Profylax ovan.

Tryckavlastande hjälpmedel

Tryckavlastande hjälpmedel är till exempel en madrass, hälskydd, kilkudde, positioneringsrulle och sittdynor.

Sårinfektion

Alla trycksår är koloniserade med bakterier. Bakteriearterna varierar beroende på lokalisationen och utseendet av såret.

Nekrotiska djupa sår kan ge upphov till sepsis och osteit. Vid osteitmisstanke bör slätröntgen göras och i selekterade fall kan MR vara av värde. För infektionsbehandling, se delkapitel Bensår.

Kirurgisk behandling

Vid nekrotiska sår är revision ofta aktuellt, vid djupare sår sker detta ofta på operationsavdelning. Ytliga torra nekroser lämnas dock vanligen i fred.

Djupa och stora sår (kategori 3+4) kan behandlas med hud- eller hudmuskellambåer. Vid behov av plastikkirurgi kan operation utföras på regionnivå. Plastikkirurgi är dock endast aktuellt hos patienter som är rehabiliteringsbara och som i framtiden kan avlasta det aktuella området adekvat.

Patientinformation finns på 1177.se/Trycksår.

Länkar och referenser

• Vårdhandboken.
• The 2019 International clinical practice guidelines on pressure injuries: clinical nutrition summary for clinical practise.
• Boken Geriatrisk nutrition av Gerd Faxén Irving, Brita Karlström, Elisabet Rothenberg. Andra upplagan (2016) Studentlitteratur. Kapitel Trycksår, sid 123–127.
• Diabeteshandboken.
• Sårsmart.
• SSIS.se.
• Boken Sår av Christina Lindholm. Fjärde upplagan (2018) Studentlitteratur.
• Vad stör sårläkningen? Presentation från Christina Lindholm

Kapitlet utarbetat av Terapigrupp Sår.