Direkt till innehållet

Skriv för att söka i terapirekommendationerna

Ex. demenssjukdomar

Tarmsjukdomar

Inflammatorisk tarmsjukdom (IBD)

Barn och ungdomar

Före skolåldern är förekomsten av IBD hos barn låg, men insjuknande under tonåren är inte ovanligt. Sjukdomsbilden kompliceras ofta av tillväxtrubbningar och/eller försenad pubertet, men liknar i övrigt den hos vuxna. Insjuknande i tonåren kan innebära ett stort psykosocialt trauma. F-Calprotectin ingår i utredningen och ett negativt prov utesluter med hög sannolikhet IBD. Vid misstanke om IBD ska gastro- och koloskopi utföras i narkos.

Ulcerös kolit

Varje år insjuknar 10–15 per 100 000 invånare i ulcerös kolit. I en tredjedel av fallen inskränker sig inflammationen till ändtarmen, ulcerös proktit, varvid man vid rektoskopi kan se en ofta tydlig övergång från den svullna, rodnade, ofta såriga, lättblödande, sjuka slemhinnan till en frisk, blek, tunn och med genomlysande blodkärl. Symtomen är i dessa fall täta avföringsträngningar med avgång av slem och blod. Själva avföringens konsistens kan inte sällan vara normal, i vissa fall hård.

I en tredjedel av fallen går den inflammationen förbi vänsterflexuren, ibland i hela tjocktarmen, man talar då om extensiv kolit. Symtomen kan här bli svåra, förutom lös avföring, blod, slem och trängningar även buksmärtor, feber och ett påverkat allmäntillstånd samt anemi. Tillståndet kan i dessa fall bli mycket allvarligt ibland livshotande. Sjukhusvård krävs vid svårare skov.

I återstoden av fallen omfattar sjukdomen hela eller delar av vänsterkolon, det vill säga sigmoideum och descendens, vänstersidig kolit. Även här kan fulminanta skov förekomma.

Sjukdomens utbredning är inte alltid konstant över tiden. Cirka en tredjedel av proktitpatienterna liksom vänsterkoliterna får senare en mer utbredd kolit.

Diagnos

Calprotectin kan vara vägledande vid diagnoser, värdet är alltid förhöjt vid inflammatorisk aktivitet. Emellertid kan falskt positivt värde visas vid NSAID, andra infektioner (t.ex. övre luftvägsinfektion) samt vid annan inflammation i tarmen (t.ex. divertikulit, bakteriell infektion eller tumör i kolon). Diagnosen ställs oftast vid skopi. PAD-verifikation rekommenderas. I ett litet antal fall kan rektum te sig frisk, medan ovanliggande slemhinna kan vara ordentligt sjuk. Sjukdomens omfattning bör bedömas med koloskopi, eventuellt enbart vänstersidig såvitt man inte helt klart kan se övergång till frisk slemhinna vid rektoskopi. Sjukdomen har ofta ett skovvis förlopp. Antibiotikabehandling, infektioner, särskilt tarminfektioner, NSAID-preparat och ibland psykosocial stress kan vara utlösande. I mer än hälften av fallen ser vi inte orsaken till försämringen. Vissa patienter får enbart enstaka skov under livet. Andra har täta skov och ibland närmast kontinuerlig aktivitet. Svårighetsgraden bestäms dels av antalet tarmtömningar per dygn, dels av förekomsten av allmänsymtom.

Observera att om det föreligger tecken på påverkat allmäntillstånd, mer kontinuerliga buksmärtor (det vill säga inte direkt kopplade till trängning), feber, takykardi, ömhet vid bukpalpation, Hb < 110, SR > 30 eller alb < 30 räknas skovet alltid som svårt och kräver då bedömning och som regel inläggning på sjukhus.

Behandling av ulcerös proktit

Recidiv av lindrig proktit kan behandlas i primärvård. Behandlingen är i första hand lokal. Suppositorier om enbart 10 till 15 cm av tarmen är sjuk, annars klysma ensamt eller som tillägg. Systemisk behandling kan bli aktuell vid svåra eller terapiresistenta fall.

Förstahandsbehandling vid proktit är mesalazin suppositorium (Pentasa) en gång om dagen (oftast till natten) i omkring fyra veckor. En framgångsrik behandling kan upprepas av patienten själv vid nya skov. Vid ofta återkommande besvär eller vid refraktära skov rekommenderas specialistremiss.

Om uttalad proktit eller bristande svar kan budesonid rektalskum (Budenofalk), prednisolon rektallösning eller mesalazin rektalsuspension (Asacol) prövas. Peroralt tillägg av 5-ASA-preparat och/eller prednisolon kan i vissa fall behövas.

Behandling av proktosigmoidit/vänstersidig kolit

Vid proktosigmoidit kombineras suppositorium och klysmabehandling med mesalazin (exempelvis Pentasa/Asacol), budesonid rektalskum (Budenofalk) eller prednisolon rektallösning till natten. Suppositorium administreras då lämpligen på morgonen. I övrigt är behandlingsprincipen likartad den vid proktit, men systembehandling respektive underhållsbehandling bör övervägas oftare.

Behandling av extensiv kolit

Som regel krävs systembehandling, i akuta fall alltid 5-ASA och kortikosteroider. Lokalbehandling är viktig som tillägg. Vid mer utbredd kolit, särskilt med omfattning förbi vänsterflexuren, ska systemisk och lokal behandling insättas från början. I lätta fall räcker det ofta med enbart klysma samt peroral 5-ASA upp till 4,8 g per dygn som endos.

I lindriga till medelsvåra fall rekommenderas budesonid depottablett (Cortiment) 1 x 1 i upp till 60 dagar. Budesonid har lindrigare biverkningsprofil än prednisolon.

I medelsvåra och svåra fall rekommenderas initialt prednisolon 30–40 mg x 1 med minskning, när remission konstaterats, med 5 mg per vecka. I dessa fall rekommenderas bedömning eller eventuellt endast samråd med specialist. Alla svåra fall (se ovan) ska inremitteras akut (t.ex. via telefonkontakt med specialist). Alla patienter ska instrueras att höra av sig vid försämring under pågående behandling och patienten bör bedömas ånyo inom två veckor.

Uppföljning

Uppföljningen vid lugn sjukdom behöver inte vara omfattande. Viktigt är att ge klara instruktioner om vart patienten ska vända sig vid försämring och att kontakt bör ske utan onödigt dröjsmål. Många proktitpatienter kan inleda egenbehandling enligt givet schema i avvaktan på undersökning. Patient med extensiv kolit bör ha kontakt med specialistmottagning.

Crohns sjukdom

Crohns sjukdom kan ge snarlika symtom som ulcerös kolit, men här drabbas vid rektal sjukdom ofta även analkanalen med abscesser, sår eller fistlar. Rektalslemhinnan drabbas enbart fläckvis med först små utstansade aftösa sår, sedan mer sammanflytande djupa sår (ofta långsträckta) med omgivande mer normal slemhinna. Att skilja tillståndet från ulcerös kolit kan dock vara svårt och ibland kan enbart det fortsatta förloppet ge besked.

Karaktärslokalen för Crohns sjukdom är annars distala ileum och högerkolon. Buksmärtor, viktfall, feber och anemi kan då dominera över diarrébesvären och ofta saknas blodiga avföringar helt. Crohns sjukdom ska handläggas av specialist.

Mikroskopisk kolit

Mikroskopisk kolit kan vara en orsak till diarréer, ofta vattentunna och frekventa, hos medelålders och äldre personer. Sjukdomen drabbar oftare kvinnor än män och är som regel inte förenad med några andra besvär. Anemi förekommer inte och laboratoriemässiga inflammationsparametrar inklusive calprotectin är ofta normala eller lätt förhöjda. Däremot kan patienten få en elektrolytrubbning i form av hypokalemi. Det finns en något ökad samvariation med annan autoimmun sjukdom, speciellt hos kvinnor.

Diagnos ställs mikroskopiskt på biopsier vid koloskopi ifrån rektum och/eller kolon. Det finns två varianter, lymfocytär samt kollagen kolit.

Behandling

Flertalet patienter svarar på peroral behandling med budesonid (Budenofalk). Startdos 9 mg dagligen (3 x 1), som efter ca 4 veckor minskas till 6 mg dagligen (2 x 1). Efter någon månad minskas dosen till 3 mg (1 x 1). Ett utsättningsförsök kan sedan göras efter ytterligare en månad. Flertalet patienter får förr eller senare recidiv. Det är då ofta effektivt att återinsätta budesonid enligt ovan. Vid återkommande skov eller steroidberoende, remittera patient till specialist. Överväg osteoporosbehandling, se kapitel Osteoporos.

I lindriga fall, och som tillägg till övrig behandling, kan loperamid (OBS! missbrukspotential) ges.

Ett antal patienter svarar på gallsaltsbindare som kolestyramin i dosen 4–8 gram x 1–2 eller kolestipol (Lestid) 5–10 gram x 1–2. OBS! Båda bör alternativen bör ges 1 timme före eller 4 timmar efter annan medicinering på grund av interaktioner.

Kosten kan modifieras vid skov för symtomlindring.

Strålningsorsakad proktit

Differentialdiagnos hos patienter som genomgått strålterapi efter till exempel urologisk eller gynekologisk cancer och söker med tenesmer, kramper och blödning. Det kan dröja flera år efter avslutad strålbehandling innan besvären kommer. Tillståndet är svårbehandlat, men försök kan göras med Prednisolon suppositorium 10–20 mg till natten, Pentasa suppositorium 1 g x 1–2 eller rektal behandling med Flagyl vagitorier (SIC!) 500 mg x 2 i 14 dagar. Mest effektivt vid dominerande blödningssymtom är endoskopisk behandling.

Celiaki

Förekomsten är hög, över 1 % av befolkningen, och celiaki räknas därför som en folksjukdom.

Screening avseende celiaki bör ske frikostigt vid mag-tarmsymtom. Symtom från mag-tarmkanalen är dock inte obligat utan celiaki kan även ge andra symtom som anemi, osteoporos, infertilitet eller psykiska besvär. Diagnostiken sker i första hand med positiva transglutaminasantikroppar. Vid positiva antikroppar tas tunntarmsbiopsier som fastställer diagnosen. Vid tveksamhet, såsom oklart biopsisvar, kan diagnosen ställas med bestämning av HLA-DQ2 och HLA-DQ8. Förekomst av dessa, tillsammans med förhöjda transglutaminasantikroppar som sedan normaliseras efter glutenfri kost, räcker för diagnos.

Behandlingen är livslång glutenfri diet. Patienterna ska träffa dietist för genomgång vid diagnos. Uppföljning rekommenderas med nytt antikroppsprov 6–12 månader efter introduktion av glutenfri diet. Patienterna kan i första hand skötas i primärvården. Oklara eller komplicerade fall remitteras till gastroenterolog.

Barn och ungdomar

Diagnosen celiaki ska ställas av barnläkare och vid misstänkta symtom och/eller förhöjda transglutaminas-IgA skickas remiss till barnkliniken.

OBS! Innan diagnosen ställs får glutenfri kost inte påbörjas

Sjukdomen kan debutera när som helst i livet efter glutenintroduktion, men kan te sig mycket olika beroende på barnets ålder.

Klassisk celiaki: Från några månader till 2 års ålder. Avvikande viktutveckling, malabsorption med gastrointestinala symtom som diarré, förstoppning eller kräkningar. Ofta är barnen psykiskt påverkade och har dåligt hull.

Ospecifika symtom: ses högre upp i åldrarna och kan vara buksmärtor, järnbristanemi, nedstämdhet, trötthet, avvikande tillväxt, försenad pubertet, med mera.

Syndrom och autoimmuna sjukdomar: Ökad frekvens av celiaki ses vid vissa tillstånd som IgA-brist (< 0.07 g/L, diagnos säker först vid ca 12 års ålder), Mb Down, Williams syndrom liksom vid många autoimmuna tillstånd som DM typ 1, hypothyreos, hepatit, psoriasis och dermatitis herpetiformis.

Enligt kriterier från ESPGHAN 2012 (European Society for Paediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutriology) behövs inte alltid biopsi av tunntarmen vid symtomgivande, icke screening-verifierad celiaki. Detta kräver att patienten har sympom, att transglutaminas-IgA (TgA) är förhöjt > 10 gånger normalgränsen vid två provtagningar samt att patienten har positiv HLA DQ2/DQ8. Patienten ska alltid remitteras till barnläkare för att ställa diagnos och för uppföljning.

Divertikulit

Divertikulos (fickbildningar i kolon, oftast sigmoideum) är ett vanligt förekommande tillstånd på populationsbasis. Divertikulos är asymtomatisk hos de flesta. Nyare data pekar på att incidensen av divertikulit (inflammation i tarmfickor) är mycket lägre än man tidigare trott och att den inte nödvändigtvis ökar med åldern. Den allmänna uppfattningen om att lågt fiberintag ensam bidrar till att utveckla divertikulos eller divertikulit har inte kunnat verifieras. Dock är kombinationen lågt fiberintag och hög kött- och fettinnehållande diet en riskfaktor för att utveckla divertikulit.

Diagnos

Vid akut divertikulit förekommer oftast vänstersidig lågtsittande buksmärta, ömhet, feber och eventuellt diarré eller förstoppning. Stegrande inflammationsparametrar (CRP, LPK), men normal CRP och LPK utesluter inte diagnosen. Okomplicerad divertikulit utgör 80–90% av fallen.

Vid komplikation kan det förekomma abscessbildning, perforation, blödning, fistlar, obstruktion. Tecken på komplicerad divertikulit är allmänpåverkan, feber > 39 grader, uttalad eller generell ömhet i buken samt höga infektionsparametrar.

Behandling

  • Lindrig divertikulit behandlas med skonkost/flytande föda. Undvik antibiotikabehandling (ska enbart ges i väl utvalda fall). Symtomförbättring bör vara tydlig inom loppet av två till tre dagar. Om utebliven förbättring kan peroralt antibiotika övervägas:

    • Trimetoprim–sulfametoxazol i kombination med metronidazol i 5–7 dagar (t ex Eusaprim Forte 1 x 2 och Flagyl 400mg x 3)
    • Man bör undvika att använda kinolon- eller cefalosporinpreparat på grund av risken för resistensutveckling

  • Vid tecken på komplicerad divertikulit eller betydande komorbiditet (immunsupprimerade, hög ålder, graviditet, m.m.), remittera för inneliggande vård och behandling.
  • Vid behov av analgetika ge paracetamol 1 g x 3–4. Morfin bör om möjligt undvikas eftersom det kan öka trycket i kolon. Oxycontin kan ges inneliggande. NSAID ökar perforationsrisken.

Vid enbart kliniskt diagnosticerad förstagångsdivertikulit bör patienten i första hand genomgå koloskopi, i andra hand CT-kolon, efter åtta veckor för att utesluta koloncancer. Om patienten vårdas inneliggande och CT visar okomplicerad divertikulit, behöver man inte följa upp med koloskopi eller CT-kolon. Vid komplicerad divertikulit bör patienten följas upp med kolonutredning.

Laktosintolerans

Laktosintolerans beroende av genetiskt orsakad laktasbrist förekommer hos ca 4 % av den svenska befolkningen, men hos majoriteten av världens befolkning i övrigt och är således inte att betrakta som en ”sjukdom”.

Laktasnivåerna minskar från tidigast fem års ålder och symtomgivande laktosintolerans förekommer således inte hos mindre barn. Hos yngre barn vars magtarmsymtom lindras av laktosfri kost måste annan bakomliggande sjukdom, såsom celiaki eller IBD, misstänkas.

I normalfallet finns ingen anledning att analysera laktasgenotyp, utan laktosreduktion och provokation är i praktiken tillfyllest. Värt att ha i åtanke är att många patienter med IBS upplever symtomlättnad av laktos- och/eller mjölkfri kost oavsett genotyp, samt att de flesta med avsaknad av laktas tål laktos motsvarande ca 1 dl mjölk per dag.

DNA-metodik av laktasgen-polymorfin-13910 C-T är inte tillförlitlig på barn. Det kan endast förutsäga om det efter 10–12 års ålder kan uppkomma en sänkt aktivitet av laktas i tunntarmslemhinnan. Genotyp för uttryck av laktas och fenotyp/kliniska besvär korrelerar inte speciellt bra med varandra. Det är alltså först vid ca 10–12 års ålder som kliniskt relevanta symtom kan uppkomma.

Det finns preparat som kan köpas på apotek innehållande laktasenzymet som kan tas i samband med laktosintag för att minimera problem.

Irritable bowel syndrome (IBS)

IBS är den vanligaste av de funktionella magtarmsjukdomarna, som alla kategoriseras som symtom i avsaknad av påvisbar organisk avvikelse med sedvanliga undersökningsmetoder. För funktionell diarré och funktionell förstoppning, se separata avsnitt om kronisk diarré respektive obstipation.

Diagnos

Rom lV-kriterierna för diagnos av IBS:

Återkommande buksmärta minst 1 dag/vecka de senaste tre månaderna, kombinerat med två eller fler av följande:

  1. Relaterat till tarmtömning.
  2. Associerat till en förändring i frekvens av tarmtömning.
  3. Associerat till en förändring av avföringskonsistens.

Kriterierna ska vara uppfyllda de senaste 3 månaderna och symtomdebut minst sex månader innan diagnos.

Buksvullnad, växlande avföringsmönster och känsla av ofullständig tarmtömning är andra vanliga symtom vid IBS.

Utredning

Vid typiska symtom och avsaknad av alarmsymtom är behovet av utredning högst begränsad, se figur 13.3.

Figur 13.3 Utredningsalgoritm IBS. Modifierad efter Svenska Gastroenterologisk Förenings riktlinjer för IBS- sammanfattningsdokument 2009.

 

Behandling – allmänt

Patienten bör ha kontinuitet i läkarkontakten. Var tydlig med utredningens syfte, omfattning och avslut. Ta dig tid att återkoppla till patienten.

Den farmakologiska arsenalen är begränsad. Upplys därför patienten om sjukdomens karaktär och egenskaper: ”Ingen tärande sjukdom, förkortar inte livet, ger många, varierande symtom, som kan kräva uppmärksamhet, lång anamnes är ett gott tecken, inte tvärtom”.

Huvudprincipen är lugnande besked samt livsstilsråd med observans på vad tarmen inte tål. Kostfaktorer har ofta stor betydelse men kan variera individuellt. Även andra faktorer så som stress och psykosociala faktorer kan bidra till besvären. Se figur 13.4 för lämpliga övervägande vid val av behandling.

Figur 13.4 Behandlingsalgoritm vid IBS. Modifierad efter Svenska Gastroenterologisk Förenings riktlinjer för IBS-sammanfattningsdokument 2009.

 

Barn och Ungdomar

IBS är vanligt även hos barn. Symtom, utredning och behandling är i stort desamma som hos vuxna. Dessa barn blir ofta för lite omhändertagna av dietist, psykolog samt sjukgymnast och för mycket utredda med prover och röntgen.

Det finns ett regionalt vårdprogram framtaget av SLL/Region Stockholm; Smärtdominerade funktionella mag-tarmsjukdomar hos barn och ungdomar, som omfattar åldrarna 4–18 år.

Behandling – ickefarmakologisk

Kostfaktorer har ofta betydelse men kan variera individuellt. Generellt kan sägas att det ofta lindrar med regelbundna kostvanor och små, tätare måltider. Traditionell ”IBS-kost” och den nyare low-FODMAP tycks ha likartad effekt på symtomminskning. Traditionell IBS-kost innebär en reduktion av bland annat fett, kostfiber, baljväxter, lök och mjölkprodukter, medan low-FODMAP innebär reduktion av livsmedel innehållande fermenterbara oligo-, di- och monosackarider och polyoler. Kostråd vid IBS.

Psykologisk behandling såsom KBT och hypnos har i många studier visats ha god effekt på symtomreduktion vid IBS. Lokal tillgång får styra vilken typ av psykologisk behandling patienterna kan erbjudas.

Behandling – farmakologisk

  • Bulkmedel: Isphagulaskal (Vi-Siblin) och sterkuliagummi (Inolaxol) kan användas vid både förstoppnings- och diarrédominerande IBS.
  • Makrogol (Moxalole) och natriumpikosulfat (Cilaxoral) vid övervägande förstoppningsproblematik
  • Loperamid eller kolestyramin vid övervägande diarréproblematik.
  • Amitriptylin 10 mg till natten, som upptitreras med 10 mg intervall varannan vecka till maximalt 50 mg, kan provas vid uttalade smärtbesvär. SIC! Hos IBS-patienter med förstoppning (IBS-C) begränsas användningen av amitriptylin av dess förstoppande effekt. Beakta övriga antikolinerga effekter, särskilt hos äldre. I utvalda fall kan andra antidepressiva läkemedel provas i smärtstillande syfte.

SSRI och andra antidepressiva läkemedel kan också användas, framförallt om samtidig mer uttalad psykologisk/psykiatrisk problematik föreligger.

Det är av stor vikt att verkligen göra strukturerade behandlingsförsök och utvärderingar innan ett läkemedel avskrivs som effektlöst och även prova kombinationsbehandlingar med preparat från de olika grupperna.

Linaklotid (Constella) är ett läkemedel mot IBS-relaterad förstoppning och ingår i förmånen med begränsning till patienter med svår IBS-C som inte får effekt av eller inte tolererat annan behandling. Långtidsstudier saknas fortfarande och behandlingskostnaden är hög.

Probiotika kan provas, rådgör gärna med dietist. Stora kontrollerade studier saknas och patienterna bör då rådas att verkligen utvärdera om behandlingen har effekt, och även göra utsättningsförsök.

Senast ändrad: