Direkt till innehållet

Skriv för att söka i terapirekommendationerna

Ex. demenssjukdomar

Antitrombotisk behandling

Målsättning

Minska risken för tromboembolisk sjukdom med samtidigt minimerad risk för blödning.

Indikationer för antikoagulantia

Venös

  • Venös trombos eller emboli (VTE)/utbredd tromboflebit.
  • Profylax mot recidiv av trombos, speciellt vid förekomst av riskfaktorer.
  • Postoperativ profylax (se respektive kliniks PM).
  • Profylax till immobiliserad patient vid hög risk.
  • Profylax vid nefrotiskt syndrom med hypoalbuminemi.

Arteriell

  • Förmaksflimmer med ytterligare riskfaktorer, bedömt enligt CHA2DS2VASc-score (se avsnitt Förmaksflimmer).
  • TIA/Stroke med samtidig kardiell embolikälla.
  • Mekanisk hjärtklaff.
  • Vänsterkammartromb.
  • Arteriell tromboembolisk sjukdom (enstaka utvalda fall).
  • Förebygga ateriotiska händelser.
  • Antifosfolipidsyndrom.
  • Akut koronart syndrom.

Kontraindikationer för antikoagulantia

Följande kontraindikationer kan finnas för antikoagulantia men individuella överväganden gäller:

  • Pågående eller färsk blödning.
  • Allvarliga blödningssjukdomar.
  • Esofagusvaricer.
  • Spinalpunktion.
  • Bakteriell endokardit.
  • Malign hypertension.
  • Ökad blödningsrisk om TPK < 50.

Läkemedel

Val av antikoagulantia

Enligt Läkemedelsverkets riktlinjer är non-vitamin K orala antikoagulantia (NOAK) förstahandsmedel vid VTE samt som strokeprofylax vid förmaksflimmer på grund av visad lägre dödlighet och minskad risk för allvarliga blödningar, inkluderande hjärnblödning. Undantag är patienter med mekanisk klaff, minst måttlig mitralisstenos, antifosfolipidsyndrom eller allvarligt nedsatt njurfunktion, där endast warfarin ska användas.

Vid graviditet används lågmolekylärt heparin (LMH) där indicerat.

Vid aktiv malignitet i gastrointestinalkanalen och samtidig VTE ska lågmolekylärt heparin användas. Waran ger ett sämre skydd än LMH vid alla maligniteter. Nyligen presenterade data talar för att NOAK kommer bli ett peroralt behandlingsalternativ för övriga maligniteter. Läkare med ansvar för behandlingen av den maligna sjukdomen tar ställning till enskilda fall. På flimmerindikation är NOAK inte obligat kontraindicerat vid malignitet.

Patienter med tidigare gastrointestinal blödning ska i första hand behandlas med apixaban (Eliquis) eller den lägre dosen dabigatran (Pradaxa 110 mg x 2).

Auricula stängs maj 2020.

Som tidigare ska ansvarig läkare registreras i journalen. Beslut om behandling och rapportering av trombos/blödning och andra misstänkta biverkningar ska ske en gång per år, lämpligen i samband med årligt läkarbesök.

Non-vitamin K orala antikoagulantia (NOAK)

Direkt jämförande studier mellan olika NOAK finns inte. Samtliga NOAK har indikationerna profylax och behandling av VTE samt strokeprofylax vid förmaksflimmer med riskfaktorer. Apixaban (Eliquis), rivaroxaban (Xarelto) och endoxaban (Lixiana) är direkt faktor Xa-hämmare och dabigatran (Pradaxa) är en direkt trombinhämmare. Till skillnad mot warfarin har NOAK kortare halveringstid (10–17 timmar), observera att halveringstiden ökar vid försämrad njurfunktion. Pradaxa används inte vid GFR < 30 ml/min, övriga inte vid GFR < 15 ml/min.

Viktigt att adekvat dos används. Använd inte lägre dos av överdriven försiktighet.

Tabell 9.6

Doseringsanvisning för NOAK.

Dabigatran

(Pradaxa)

Rivaroxaban

(Xarelto)

Apixaban

(Eliquis)

Edoxaban

(Lixiana)

Strokeprofylax

150 mg x 2

Vid ålder > 80 år eller samtidig behandling med verapamil:

110 mg x 2

Dosreduktion ska även övervägas vid ålder 75–80 år, ökad blödningsrisk eller GFR 30–50 ml/min.

20 mg x 1

Vid GFR 15–49 ml/min:

15 mg x 1

5 mg x 2

Vid GFR 15–29 ml/min

alternativt två av:

Ålder ≥ 80 år

Vikt ≤ 60 kg

S-krea ≥ 133 µmol/l

2,5 mg x 2

60 mg x 1

Om något eller flera av följande uppfylls:

GFR 15–50 ml/min

Kroppsvikt ≤ 60 kg

Samtidig behandling med något av följande PgP-hämmare: ciklosporin, dronedaron, erytromycin eller ketokonazol:

30 mg x 1

Behandling av trombos/lungemboli
Inled med LMH i fem dagar.

Därefter 150 mg x2 alternativt 110 mg x2 vid ålder >80 år eller samtidig behandling med verapamil. Dosreduktion ska även övervägas vid ålder 75–80 år, ökad blödningsrisk eller GFR 30–50 ml/min.

Dag 1-21: 15 mg x2

därefter 20 mg x1Vid GFR 15–49 ml/min:

Dag 1-21: 15 mg x2

därefter 15 mg x 1Vid profylax efter sex månaders behandling kan 10–20 mg x 1 användas. V.g. se FASS.

5 mg 2x2 i sju dagar

därefter 5 mg x 2Vid GFR 15–29 ml/min:Dosreduktion inte studerat, används endast med försiktighet.Vid långtidsprofylax:

2,5–5 mg x 2

Inled med LMH i fem dagar.

Därefter: 60 mg x 1 alternativt om något eller flera av följande uppfylls: GFR 15–50 ml/minKroppsvikt ≤ 60 kgSamtidig behandling med något av följande PgP-hämmare: ciklosporin, dronedaron, erytromycin eller ketokonazol:30 mg x 1

Trombosprofylax i samband med ortopedisk kirurgi

220 mg x 1

Vid GFR 30–50 ml/min:

150 mg x 1

10 mg x 1 2,5 mg x 2 -
Förebyggande av aterotrombotiska händelser efter AKS samt vid kranskärlssjukdom/perifier kärlsjukdom med hög risk för ischemiska händelser. 
-

2,5 mg x 2

Endast i samråd med kardiolog eller kärlkirurg

- -

Mätning av antikoagulationseffekt

Metoder för att mäta apixaban (Eliquis), dabigatran (Pradaxa) och rivaroxaban (Xarelto) finns på Klinisk kemi i Halland. Indikationen är begränsad men mätning kan vara användbart vid akuta situationer, t.ex. vid blödning, inför akut operation och vid misstanke om intoxikation. Andra tillfällen när NOAK-koncentrationen kan mätas är vid misstanke om bristande följsamhet, gravt nedsatt njurfunktion eller om patienten har extrem hög/låg kroppsvikt. Om möjligt bör provtagning för NOAK ske strax innan nästa dos (så kallat dalvärde) för att kunna jämföra med förväntade dalvärden (exponeringsintervall baserat på erfarenheter av kliniska studier). Rekommenderade terapiintervall saknas.

NOAK ska inte användas för:

  • Patienter med nedsatt njurfunktion: GFR < 30 ml/min för Pradaxa, GFR < 15 ml/min för Xarelto, Eliquis och Lixiana.
  • Patienter med avancerad leversjukdom.
  • Patienter med mekaniska klaffproteser.
  • Patienter med minst måttlig mitralisstenos och samtidigt förmaksflimmer.
  • Gravida eller ammande kvinnor – erfarenheter saknas. Om graviditet konstateras eller planeras rekommenderas byte till LMH.
  • Behandling med läkemedel som ger betydande interaktioner.
  • Patienter som är svårinställda på warfarin på grund av bland annat bristande följsamhet, alkohol eller drogmissbruk.
  • Antifosfolipidsyndrom.

Beräkning av absolut GFR

Observera att det GFR som erhålls från lab är så kallat ytnormaliserat eller relativt GFR, vilket anges med enheten ml/min/1,73 m². GFR är då normaliserat till en standardiserad kroppsyta.

Absolut GFR är det värde som redovisas i studier och i doseringsanvisningar i till exempel FASS eller Terapirekommendationerna. För dosering av NOAK och andra läkemedel som är beroende av njurfunktion är det därför viktigt att beräkna absolut GFR (ml/min) för den enskilde patienten. Detta gäller särskilt äldre eller de som avviker från ”normal” kroppsstorlek.

Verktyg för att beräkna absolut GFR utifrån relativt GFR samt patientens vikt och längd.

Vitamin K-antagonister

Warfarin (tablett Warfarin Orion, Waran) kräver noggrann monitorering. Behandlingsintensitet PK (INR) 2,0–3,0 gäller för samtliga indikationer. Samma intervall för patienter med antifosfolipidsyndrom. Waran innehåller ett blått färgämne, vilket kan vara en fördel för en del patienter då tabletten kan skiljas från andra läkemedel. Warfarin Orion innehåller inget färgämne och kan användas vid överkänslighet mot det blåa färgämnet (indigokarmin).

Det finns alternativa vitamin-K-antagonister, t.ex. fenprokumon (Marcoumar) och acenokumarol (Sintrom), vilka kräver licens. Dessa används dock numera i mycket liten omfattning. Kontakta respektive AK-mottagning för konsultation.

Insättning av warfarin

Vid insättning av warfarin finns olika behandlingsstrategier och dosintervall. Ju högre dosen är initialt, desto fortare går det att få patienten inom terapeutiskt intervall, men samtidigt ökar då risken för överdosering. Halveringstiden varierar mellan patienter, från 1,5 dygn för en del till mer än fem dygn i vissa fall. Det finns olika strategier för hur behandlingen ska initieras. Lokala PM ska följas.

Vid normalt PK (INR) är startdosering oftast enligt följande:

Dag 1: 4 tabletter.

Dag 2: 3 tabletter.

Dag 3: 2 tabletter, därefter nytt PK (INR).

Genomsnittlig dygnsdos är två tabletter per dag. Dygnsdosen varierar dock mellan 0,5–6 tabletter dagligen beroende på genetiska och förvärvade faktorer. Till exempel gör hög ålder och lågt födointag att dygnsdosen blir lägre.

Man bör även vara medveten om att många av våra vanliga läkemedel påverkar effekten av warfarin, liksom vissa maträtter samt olika sjukdomstillstånd som hjärtsvikt och magtarmsjukdom. Vid oklara förändringar av PK (INR)-värdet är det värdefullt att fråga patienten om läkemedelsförändringar, naturläkemedel samt alkoholvanor, se Tabellerna 9.14-9.17. Även depressioner kan ge svårigheter med inställning då aptitförlust och viktnedgång ofta ingår.

Egenkontroll av PK (INR)

Det finns idag möjligheter för patienter att själv mäta PK (INR) i hemmet och därmed ta ett större ansvar för sin warfarinbehandling. Efter introduktionen av NOAK är detta endast aktuellt i ett fåtal fall.

Lågmolekylärt heparin (LMH)

Det finns flera olika varianter av LMH, bland annat:

  • Tinzaparin (Innohep) som används främst till trombosprofylax och vid behandling av djup ventrombos/lungemboli. Innohep är mindre beroende av njurelimination än övriga lågmolekylära hepariner och ackumuleras inte vid GFR > 20 ml/min, men försiktighet rekommenderas vid gravt nedsatt njurfunktion. Innohep har indikation för behandling av venös tromboembolism vid malignitet.
  • Dalteparin (Fragmin) som används främst till trombosprofylax och vid behandling av djup ventrombos/lungemboli samt vid akut koronart syndrom. Fragmin har, precis som Innohep, även indikation för behandling av venös tromboembolism vid malignitet. Vid GFR < 30 rekommenderas dosreduktion och eventuellt monitorering med antifaktor Xa.
  • Enoxaparin (Klexane) och fondaparinux (Arixtra) som i huvudsak används på sjukhusen vid akuta koronara syndrom.

LMH doseras samtliga efter patientens vikt (gäller även kraftigt överviktiga), se FASS. Förfyllda sprutor ska eftersträvas.

Trombocythämmare

Trombocythämning har ingen eller otillräcklig visad effekt vid venös tromboembolism och förmaksflimmer, så det ska därför inte användas för dessa indikationer. Vid vissa tillstånd används trombocythämmare tillsammans med antikoagulantia, se avsnitt Sekundärprevention vid känd kranskärlssjukdom.

Behandling

I samband med att behandling med antikoagulantia inleds kontrolleras Hb, LPK, TPK, PK, APTT, kreatinin, cystatin C, ALAT, ALP, vikt, längd.

Förmaksflimmer

Se avsnitt Förmaksflimmer samt Tabell 9.6.

Venös tromboembolism

För mer utförlig behandlingsrekommendationer hänvisas till Södra sjukvårdsregionens vårdriktlinjer för VTE (Vårdprogram Region Skåne).

Apixaban (Eliquis) eller rivaroxaban (Xarelto) rekommenderas i första hand vid diagnos. Dessa kan ges utan föregående behandling med LMH (vilket krävs för warfarin, Pradaxa och Lixiana). Dosering enligt Tabell 9.6.

Behandlingen sköts sedan av respektive mottagning under det tidsintervall som fordras för respektive åkomma. Recidivrisken är 5–10 % per år efter avslutad behandling. Risken för allvarlig blödningskomplikation är cirka 1,5 % per patientår och ökar med stigande ålder. Vid hög ålder (> 80–85 år) ligger risken för allvarlig blödning på > 4 % per patientår.

Kombination med NSAID, acetylsalicylsyra (ASA) eller andra trombocythämmare bör undvikas.

Lågmolekylära hepariner är ett alternativ för patient som har svårt att genomföra tablettbehandling.

Behandling med NOAK eller LMH kan oftast inledas i avvaktan på provsvar och diagnos.

Riktlinjer för behandlingslängd

Ange i största möjliga utsträckning planerad behandlingstid vid utskrivning och utremittering av AVK-behandlad patient. Rekommenderade behandlingstider återfinns i Tabell 9.7.

Viktigt! Tillsvidarebehandling ska omprövas årligen av ansvarig läkare!

Tabell 9.7

Behandlingstid vid venös tromboembolism.
Indikation Behandlingstid
Utbredd tromboflebit

2 (–4) veckor halv-heldos LMH

alternativt

Arixtra 2,5 mg x 1

Distal DVT i benet 3 månader

Lungemboli (LE)

Proximal DVT i benet

Minst 6 månader
Armventrombos 6 månader

Recidiverande DVT eller LE

LE med kvarstående pulmonell hypertension

Spontan DVT eller LE med flera kvarstående riskfaktorer

Spontan DVT eller LE med homozygot APC-resistens, antifosfolipidsyndrom, brist på antitrombin, protein-S, protein-C eller kombinerade trombofilier.

Uttalat posttrombotiskt syndrom

Tillsvidarebehandling övervägs

Årlig omprövning!

Behandling vid malignitet

Det föreligger en förhöjd risk för venös tromboembolism hos patienter med malign sjukdom, samtidigt som dessa patienter ofta även har ökad blödningsbenägenhet. Komplicerande är bristande födointag samt intag av läkemedel (ex. cytostatika) som kan leda till interaktionsrisk, vilket sammantaget försvårar behandlingen med antikoagulantia. Randomiserade studier har visat att LMH har bättre effekt än warfarin, därför är Innohep och Fragmin förstahandsval. Innohep ges i fulldos under hela behandlingstiden, medan Fragmin efter första månaden reduceras till 75 %. Behandlingen pågår åtminstone sex månader, längre om cancersjukdomen fortsatt är aktiv. Vid recidiv av tromboembolism under pågående behandling med LMH rekommenderas i första hand en ökning av heparindosen, ofta i storleksordningen 25 %. Kontroll av antifaktor Xa (0,6–1,0 kIE/L) tre timmar efter given dos kan då vara av värde.

Viss erfarenhet av behandling med NOAK finns. Studier har visat att det tycks lika effektivt som LMH, men ska undvikas vid gastrointestinal cancer.

Omvårdnad

Fri mobilisering, inte överansträngning samt högläge med benet i vila.

Kompressionsstrumpa och diuretika

Kompressionsbehandling anses kunna förebygga posttrombotiska besvär även om det vetenskapliga stödet är begränsat. Alla patienter med DVT i benet oavsett utbredning som har bensvullnad bör erhålla knälång kompressionsstrumpa. Antitrombosstrumpa, knälång, kompressionsklass 1 (15–20 mmHg) i cirka en månad inhandlas av patienten på apoteket.

Vid kvarstående besvär byts till kompressionsstrumpa, klass 2 (20–30 mmHg) som används så länge svullnadstendens kvarstår. Denna utprovas av sjukgymnast eller trombossköterska.

Enligt klinisk erfarenhet kan diuretikabehandling vara av värde vid uttalat pittingödem.

Utredning vid venös tromboembolism

Recidiv under pågående behandling ska alltid utredas för malignitet.

I samband med att trombos eller lungembolism diagnosticeras föreligger det en ökad incidens av malignitet under de första sex månaderna, därefter är incidensen inte högre än för den allmänna befolkningen. Ofta är den maligna sjukdomen redan känd eller hittas i samband med trombosdiagnosen. I samband med diagnos av trombos eller lungemboli är det befogat att göra ett somatiskt status. Om anamnes, status och basala blodprover inte talar för malignitet är vidare malignitetsutredning ofta inte nödvändig.

Koagulationsutredning

Det finns ingen konsensus om vilka patienter som ska utredas men det kan övervägas hos patienter < 50 år utan utlösande orsak, speciellt om det finns hereditet. Även hos äldre patienter med stor lungemboli eller ovanlig lokalisation av trombos kan utredning övervägas. Fynd i trombosutredningen av ärftlig eller förvärvad trombofili (antifosfolipidantikroppar) kan ha betydelse för att avgöra behandlingstidens längd.

Vid ovanlig tromboslokalisation, t.ex. i splanchnicusområdet, eller sinustrombos bör myeloproliferativ sjukdom uteslutas.

Till högriskgruppen för trombos räknas brist av antitrombin, Protein-C, Protein-S, homozygot APC-resistens, kombinerade koagulationsrubbningar samt den förvärvade rubbningen lupusantikoagulans.

Riskökningen för venös trombos är 10–20 gånger för denna grupp. De milda defekterna som heterozygot APC-resistens och protrombingenmutation ger en riskökning för venös trombos på 3–5 gånger. Däremot är risken för ny episod av venös tromboembolism endast obetydligt ökad jämfört med patienter utan genmutationen. OBS! Homozygot APC-resistens ger däremot en riskökning på 10–16 gånger. Tillhör en patient högriskgruppen (gäller inte för lupusantikoagulans) bör förstagradssläktingar utredas. OBS! De milda defekterna i heterozygot form i kombination med p-piller ger en markant riskökning i vissa material 30–50 gånger.

Utredning kan göras under pågående behandling med warfarin och NOAK. Lupusantikoagulans kan dock inte analyseras under pågående NOAK-behandling. Det krävs cirka fyra dygns uppehåll för en korrekt bedömning

Trombosutredning beställs på remiss ”Trombosutredning” från Klinisk kemi Halland. Fyll i anamnes och ange om patienten tar p-piller, östrogenbehandling eller är gravid. Dessutom är det nödvändigt att veta om patienten tagit någon antikoagulantia och i så fall vilken.

Terapisvikt

  • Utred andra orsaker till trombosen.
  • Kontrollera compliance genom koncentrationsbestämning av NOAK, PK (INR) eller antifaktor Xa.
  • Överväg byta till annat antikoagulantia. Eventuellt tillägg av trombocythämmare vid arteriella tromboser.

Mekanisk klaffprotes

Samtliga patienter med mekanisk klaff är högriskpatienter för tromboembolisk sjukdom och ska alltid vara skyddade via warfarin eller LMH. Om PK (INR) tillfälligt är < 1,8 ska LMH sättas in. Vid långtidsbehandling används istället högre doser, det vill säga fulldos.

Observera att NOAK inte kan användas till dessa patienter!

Tabell 9.8

Behandling för patienter med mekanisk klaffprotes vid PK (INR) < 1,8 baserat på vikt.
Preparat 40–65 kg > 65 kg
Fragmin 5000 E x 1 10000 E x 1 alt. 5000 E x 2
Innohep 4500 E x 1 9000 E x 1 alt. 4500 E x 2

Uppföljning av behandling med antikoagulantia

Årligt läkarbesök rekommenderas. Uppföljning individualiseras och påverkbara riskfaktorer för blödning kontrolleras. HAS-BLED-score kan användas för att identifiera faktorer som ökar risken för blödning. Denna metod bör inte användas för att avstå behandling utan för att identifiera åtgärdbara risker, t.ex. oreglerad hypertoni.

Tabell 9.9

Faktorer som ökar risken för blödning.
Riskfaktor HAS-BLED-score
Hypertoni 1
Njursvikt 1
Leverpåverkan 1
Tidigare stroke 1
Tidigare blödning 1
Labilt PK (IMR)-värde vid warfarinbehandling 1
Ålder > 65 år 1
Alkohol (> 8 enheter/vecka) 1
Trombocythämmande läkemedel och NSAID 1

Vid behandling med NOAK ska njurfunktionen kontrolleras inför start av behandling, efter 3 månader och därefter, om stabilt, årligen. Vid GFR < 45 ml/min kontrolleras njurfunktionen minst varje halvår. Vid GFR < 25 ml/min sker kontroll var tredje månad.

Handläggning vid operationer

För patienter med trombocythämmande behandling, se Kliniska råd vid kirurgi och blödning under behandling med perorala trombocythämmare från Svenska Sällskapet för Trombos och Hemostas (SSTH).

Vid dubbel trombocythämning och trippelbehandling (antikoagulantia i kombination med trombocythämmare) ska kardiolog eller kärlkirurg tillfrågas inför ingrepp eller undersökning.

Inför en operation sätts antikoagulantia oftast ut.

Antalet dagar som NOAK sätts ut beror på preparat, njurfunktion och ingreppets art. Se Tabellerna 9.10 och 9.11.

Förebyggande behandling med LMH inför operation, så kallad bridging, rekommenderas bara till warfarinbehandlade högriskpatienter, se behandlingsschema i Tabell 9.12. Warfarin sätts ut 3–5 dagar beroende på veckodosen. Vid färre än tio tabletter per vecka krävs utsättning i fem dagar, annars tre dagar.

Efter operation ges LMH där det finns indikation för trombosprofylax och om antikoagulantia inte kan återinsättas. För warfarin gäller att profylaxen pågår tills dess PK (INR) ligger terapeutiskt. Om NOAK används avslutas behandling med LMH så snart NOAK kan återinsättas. Vid mindre kirurgi återinsätts NOAK 6–8 timmar efter ingreppet eller nästa dag.

Vid standardrisk återinsätts NOAK efter 24–48 timmar efter kirurgi.

För högriskpatient (det vill säga trombos/emboli inom tre månader) eller vid högriskkirurgi ges LMH postoperativt tills NOAK återinsätts vid god hemostas.

Observera:

  • Rekommendationerna gäller i de flesta fall, men operatören är den som avgör om antikoagulantia kan återinsättas. Hänsyn till blödningsrisk och eventuell kvarvarande epiduralkateter måste tas.
  • LMH i profylaxdos anses inte vara ett tillräckligt skydd vid förmaksflimmer eller mekanisk klaffprotes, därför ska antikoagulantia återinsättas i adekvat dos så snart det är möjligt.
  • För normalriskpatienter ges inte LMH vid tillfälligt lågt PK (INR)-värde eller vid uppehåll med warfarin i samband med operation. Detta gäller även vid uppehåll vid behandling med NOAK.

Tabell 9.10

Utsättning av NOAK inför elektiv kirurgi – tid från sista tablett till kirurgi.
Låg/standardriskingrepp 1 dygn
Högriskingrepp eller njursvikt (GFR 15–30 ml/min) 2 dygn
Eliquis, Lixiana, Xarelto: Högriskingrepp och GFR 15–30 ml/min 3 dygn
Pradaxa: Högriskingrepp och GFR 15–30 ml/min 4 dygn

 

Tabell 9.11

Riskbedömning vid ingrepp.
Låg/standardrisk Högrisk
Endoskopi med biopsi Endoskopi med polypektomi
Prostata- eller urinblåsebiopsi LP, spinalanestesi
Radiofrekvensablation av SVT Buk- eller thoraxkirurgi
Elektrofysiologi Större ortopedisk kirurgi
Pacemakerimplantation Leverbiopsi
Angiografi Njurbiopsi
Benmärgsbiopsi TUR-P
Ledpunktion

 

Tabell 9.12

Behandlingsschema inför operation av warfarinbehandlad patient.
Preoperativt Operationsdag Postoperativt
Dag -3 -2 -1 0 1 2-5
Åtgärd Operation om PK (INR) <1,5 PK (INR)-kontroll PK (INR)-kontroll
Warfarin 0 0 0 Dubbel

ordinarie dos

Dubbel

ordinarie dos

Ordinarie dos

Till patienter med hög tromboembolisk risk (patient med mekaniska hjärtklaffar, patient med trombos/emboli inom de tre senaste månaderna före operation eller patient med antifosfolipidsyndrom) ges nedanstående:

Fragmin/ Innohep

Patienter 40–65 kg ges halva dosen.

10000E/

9000E

10000E/

9000E

10000E/ 9000E

postoperativt

10000E/ 9000E

tills PK (INR) >2,0

10000E/ 9000E

tills PK (INR) >2,0

Vaccination

Under warfarinbehandling kan intramuskulär vaccination ges om PK (INR) är < 3,0 och volym < 2 ml. Under NOAK-behandling kan intramuskulär vaccination ges, men då helst två timmar före nästkommande dos för att minimera risken för blödning. Efter vaccinationen bör det alltså gå två timmar tills nästa dos av NOAK ges.

Handläggning vid tandläkarbesök och tandextraktion

I vårt land finns idag god erfarenhet av tandextraktion och mindre käkkirurgi under pågående warfarinbehandling. PK (INR) bör kontrolleras dag före ingreppet. Om PK (INR) är < 3,0 utförs ingreppet. Dosen NOAK behålls vid mindre tandingrepp, t.ex. tandextraktion. Vid större tandingrepp används samma förfarande som vid mindre kirurgi enligt avsnitt Handläggning vid operationer.

Som skydd mot lokala blödningskomplikationer kan munsköljningar alternativt kompress med tranexamsyra (Cyklokapron) användas. OBS! Det är viktigt att lösningen behålls i munnen för lokal effekt och ska inte sväljas.

Munsköljning kan rekommenderas innan påbörjad behandling. Även kompress med tranexamsyra bör ges. Ordinera brustablett Cyklokapron 1 g, 1 x 4 som löses i ca 10 ml vatten för munsköljning under 1–2 minuter i 4–7 dagar.

Åtgärder vid högt PK (INR) hos poliklinisk patient utan blödning

PK (INR) > 8,0

Kontakta patienten. Gör uppehåll med warfarin. Bedöm blödningsrisken. Om patienten inte blöder och blödningsrisken inte bedöms som stor avvakta och ta nytt PK (INR) efter 2–3 dagar. Vid hög blödningsrisk eller tidigare svår blödning ges fytomenadion (Konakion), se nedan.

PK (INR) 6,0–8,0

Kontakta patienten. Gör uppehåll med warfarin. Nytt PK (INR) efter 2–3 dygn. Vid hög blödningsrisk, se ovan.

PK (INR) 4,0–6,0

Kontakta patienten. Gör uppehåll med warfarin 1–2 dagar, därefter nytt PK (INR).

Fytomenadion (Konakion)

För patienter med hög blödningsrisk kan behandling med Konakion övervägas. Om warfarinbehandling ska fortsätta ges 1–2 mg Konakion peroralt (intravenös beredning 1–2 droppar på en sockerbit). Nytt PK (INR) tas nästa dag för att se att det ligger terapeutiskt, och ny dosering bestäms utifrån PK (INR). Patienten behöver inte remitteras till sjukhus.

Mekaniska klaffar ska betraktas som en relativ kontraindikation mot Konakion-behandling!

Åtgärder vid lågt PK (INR)

Patienter med hög risk för tromboembolism

  • Venös eller arteriell episod av tromboembolism de tre senaste månaderna.
  • Patienter med mekanisk hjärtklaffprotes (framförallt mitralisklaff, dubbla mekaniska klaffar eller aortaklaff med ytterligare riskfaktorer).
  • Patienter med antifosfolipidsyndrom.

Dessa patienter ges rutinmässigt behandling med LMH vid PK (INR) < 1,8, med samma doser som i Tabell 9.12. Vid långvarigt lågt PK (INR) används i första hand 75–100% av behandlingsdos; för Innohep 130–175 E/kg/dygn och för Fragmin 150–200 E/kg/dygn.

Patienter med normal risk för tromboembolism

Vid tillfälligt lågt PK (INR) (dagar) ges normalt inte LMH. Vid längre uppehåll används i första hand 75–100% av behandlingsdos; för Innohep 130–175 E/kg/dygn och för Fragmin 150–200 E/kg/dygn.

Om patienten blöder

Warfarinassocierad blödning

Vid nytillkomna neurologiska symtom bör CT hjärna utföras urakut. Snabb diagnostik och behandling är av yttersta vikt för prognosen vid cerebral blödning.

Mindre blödning

Warfarin sätts ut, Konakion ges intravenöst eller peroralt enligt ovan.

Allvarlig blödning

Med allvarlig blödning avses en symtomatisk blödning som drabbar vitala organ och funktioner som hjärna, andningsvägar, ryggmärg, muskel (kompartmentsyndrom) samt övre gastrointestinalkanalen.

    • Warfarin sätts ut.
    • Konakion 10 mg ges intravenöst.
    • Faktorkoncentrat (Ocplex, Confidex) som reverserar warfarineffekten ges momentant, dosering enligt Tabell 9.13. Vanligen krävs att PK (INR) minskas till < 1,5 för att blödningen ska avstanna.

  • Tranexamsyra 1,5 g intravenöst.
  • Infusion av desmopressin kan ges till patienter som behandlas med ASA eller NSAID
  • Infusion av trombocytkoncentrat kan övervägas i svåra fall vid samtidig behandling med trombocythämmande medel.

Tabell 9.13

Dosering av faktorkoncentrat vid blödning under waranbehandling.
Vikt (kg) PK (INR) 1,5–2 PK (INR) 2–3 PK (INR) >3 Ge ytterligare om otillräcklig effekt på PK (INR)
40–60 500 IE 1 000 IE 1 500 IE 500 IE
60–90 1 000 IE 1 500 IE 2 000 IE 1 000 IE
>90 1 500 IE 2 000 IE 2 500 IE 1 000 IE

Blödning under behandling med NOAK

Det finns begränsad erfarenhet av denna situation och patient bör kontakta sin vårdenhet. Vid misstanke om pågående blödning bör behandlingen avbrytas och patienten observeras på sjukhus. Antidot mot Pradaxa finns (Praxbind). Antidot mot Xa-hämmare (Ondexxya) förväntas komma i kliniskt bruk under 2020. NT-rådets beslut avvaktas.

Vid avsaknad av antidot och vid större blödning bör faktorkoncentrat (PCC; Ocplex, Confidex) och andra åtgärder övervägas, exempelvis åtgärd mot blödningskällan, tranexamsyra samt eventuellt Octostim.

Möjliga åtgärder vid allvarlig blödning:

  • < 15 timmar sedan senaste dos NOAK ges 2 000 E (ca 25 E/kg) PCC (Ocplex eller Confidex). Efter 3 timmar kan ytterligare 1000 E ges beroende på kliniskt svar.
  • 15–24 timmar sedan senaste dos NOAK ges 1 500 E (ca 15 E/kg) PCC (Ocplex eller Confidex).
  • Tranexamsyra 1,5 g intravenöst.
  • Infusion av desmopressin kan ges till patienter som behandlas med ASA eller NSAID.
  • Infusion av trombocytkoncentrat kan övervägas i svåra fall vid samtidig behandling med trombocythämmande medel.

Mer utförliga rekommendationer finns hos SSTH.

Om patienten har glömt att ta sin dos

Warfarin – har mindre än tolv timmar förflutit rekommenderas att patienten tar den glömda dosen. Om mer än tolv timmar förflutit rekommenderas att patienten tar halva den glömda dosen extra.

Pradaxa – har patienten mer än sex timmar kvar till nästa dos tas den glömda dosen, annars hoppas den över.

Xarelto – den glömda dosen tas om det upptäcks samma dag.

Eliquis – har patienten mer än sex timmar kvar till nästa dos tas den glömda dosen, annars hoppas den över.

Lixiana – den glömda dosen tas om det upptäcks samma dag.

Byte mellan olika antikoagulantia

Vid byte från NOAK till warfarin

  • GFR > 50 ml/min: starta warfarinbehandling 2–3 dagar innan NOAK avslutas.
  • GFR 31–50 ml/min: starta warfarinbehandling 1 dag innan NOAK avslutas.
  • GFR 15–30 ml/min: starta warfarinbehandling 1 dag efter att NOAK avslutas.

Vid byte från warfarin till NOAK

Avsluta warfarinbehandlingen och sätt in valt NOAK vid PK (INR) < 2,0.

Vid byte mellan NOAK

Behandling kan bytas vid tidpunkt för nästa planerade dos.

Vid byte från LMH

Byte från LMH kan ske vid nästa planerade dos.

Interaktioner med läkemedel och föda

För orala antikoagulantia finns både farmakokinetiska som farmakodynamiska interaktioner dokumenterade, liksom interaktioner med födostatus och allmäntillstånd. Detta gäller främst warfarin (Tabellerna 9.14–9.16), men även NOAK interagerar med vanliga läkemedelsgrupper som exempelvis NSAID och SSRI.

Läkemedelsinteraktioner

Utgå ifrån att alla läkemedel och hälsokostmedel kan interagera med AK-behandlingen!

Interaktionskontroll i NCS i öppen- och slutenvård baseras på Sfinx och visar C-och D-interaktioner. För interaktioner med hälsokostmedel rekommenderas följande länkar:

Tabell 9.14

Tänkbara orsaker till svängande PK (INR)-värde vid warfarinbehandling.
Orsak PK (INR)-värde Exempel Åtgärd
För täta prover ↓ ↑ För täta prover med tillhörande ordinationsändringar Glesare provtagning, dock max 12 veckors intervall
Följsamhetsproblem ↓ ↑ Kognitiv störning Dosett
↓ ↑ Språkproblem Förnyad information - tolk
↓ ↑ Drog-/alkoholberoende

Information

Eventuellt avslut

↓ ↑ Motivationsproblem

Information

Eventuellt avslut

Kost

↓ ↑

Jordgubbar

Bantning

Oregelbundet och bristfälligt kostintag

Extra PK (INR)-kontroll

Allsidig, regelbunden kost

 

K-vitamin

Fettrik/fettfattig kost

Stora portioner av lever, spenat, kål, sojabönor & broccoli

Allsidig, regelbunden kost
Sänkt allmäntillstånd

Aptitlöshet, illamående

Dålig nutrition

Diarré

Extra PK (INR)-kontroll

Eventuellt uppehåll

Eventuellt LMH

Läkemedel ↓ ↑ Se speciellt avsnitt, in- och utsättning Extra PK (INR)-kontroll
Naturläkemedel ↓ ↑ Se speciellt avsnitt, in- och utsättning

Extra PK (INR)-kontroll

Råd att avstå från naturläkemedel

Alkohol Ökat alkoholintag

Information

Eventuellt avslut

Livsstilsfaktorer

↓ ↑

Utlandsresor

Motion (ökad, minskad)

Extra PK (INR)-kontroll
Vårdepisod ↓ ↑ Dålig rapportering om warfarindosering, nyinsatta läkemedel, annan behandling Bättre kommunikation efter vårdepisod
Annan sjukdom

↓ ↑

Malignitet

Nedsatt leverfunktion

Infektion, feber

Hjärtsvikt

Metabol/endokrin sjukdom

Behandling av grundsjukdomen

Extra PK (INR)-kontroll

Eventuellt uppehåll

Eventuellt LMH

PK (INR)-värde sänks = ↓

PK (INR)-värde höjs = ↑

PK (INR)-värde kan både höjas och sänkas = ↓ ↑

 

Tabell 9.15

Exempel på läkemedel som höjer PK (INR)-värde (↑) vid samtidig behandling med warfarin.
Läkemedelsgrupp Substansnamn Läkemedelsnamn (exempel)
Antibiotika erytromycin Ery-Max, Abboticin
metronidazol Flagyl, Elyzol
trimetoprimsulfa Bactrim, Eusaprim
ciprofloxacin Ciproxin
 
Antiarrytmika amiodaron Cordarone
Analgetika paracetamol Alvedon, Panodil
tramadol Nobligan, Tiparol
 
Antidepressiva fluvoxamin Fevarin
paroxetin Seroxat
sertralin Zoloft
Antiepileptika fenytoin Fenantoin, Epanutin
Tumörmedel fluorouracil Fluracedyl
tamoxifen Nolvadex
flutamid Flutamid
Övriga disulfiram Antabus
leflunomide Arava
 
För verkningsmekanismer och referenser, se Janusmed interaktioner och riskprofil eller FASS (för respektive läkemedel).

 

Tabell 9.16

Exempel på läkemedel som kan sänka PK (INR)-värde (↓) vid samtidig behandling med warfarin.
Läkemedelsgrupp Substansnamn Läkemedelsnamn (exempel)
Antibiotika flukloxacillin Heracillin
rifampicin Rifadin, Rimactan
Antiepileptika fenobarbital fenobarbital
Antiarytmika disopyramid Durbis
Tumörmedel azatioprin Imurel
merkaptopurin Purinethol
 
Lipidsänkare kolestyramin Questran
Vitaminer fytomenadion Konakion
För verkningsmekanismer och referenser se Janusmed interaktioner och riskprofil eller FASS (för respektive läkemedel).

 

Tabell 9.17

Naturläkemedel som ger betydande interaktioner (D-interaktioner) med warfarin.
Preparat Kommentar om interaktion
Gojibär Höjer PK (INR)
Johannesört Sänker PK (INR)
Transbärsjuice Höjer PK (INR)
Silymarin Ökad risk för blödning
Sågpalmetto Ökad risk för blödning
Grönt te Sänker PK (INR)
Omega-3 Höjer PK (INR)

Trombosprofylax

Vid längre resor

Kompressionsstrumpa rekommenderas till patienter som tidigare haft venös tromboembolism vid längre resor framförallt med flyg och buss (> 5 timmar). Viktiga åtgärder under resan är vätskeintag (alkohol har en dehydrerande effekt) samt regelbunden aktivitet som innefattar rörelse av extremiteter och bål.

Lågmolekylära heparinger eller NOAK i profylaxdos kan ha en plats för patienter med trombosbenägenhet. Det ska då tas på resdagen samt 1–2 dagar efter. Kunskapen på området är dock bristfällig och inga enhetliga rekommendationer finns.

ASA har viss, men otillräcklig effekt, på vensidan och kan därför inte rekommenderas.

Vid immobilisering

Patienter som immobiliseras vid sjukdom har högre risk att drabbas av trombos, särskilt vid samtidig t.ex. inflammation och infektion. Se respektive kliniks PM. Nyttan av generell trombosprofylax hos patienter på en medicinklinik är inte bevisad men utvalda patienter med hög risk kan dra nytta av profylax.

Vid operation

Profylax mot postoperativ venös tromboembolism minskar risken för postoperativ trombos och dödande lungembolism och är rutin sedan 1970-talet, se respektive kliniks PM.

Graviditet – trombosprofylax och behandling vid trombos

I Halland behandlas gravida kvinnor med trombos eller lungemboli via Kvinnokliniken.

Länkar

  • Södra sjukvårdsregionen: Vårdprogram Region Skåne.
  • Läkemedelsverket: Antikoagulantiabehandling vid förmaksflimmer – se behandlingsrekommendation och rättelse.
  • Vad beträffar anestesiologer och säkerhetsaspekter kring epidural/spinalanestesi på warfarinbehandlade patienter hänvisas till uppdaterat vårdprogram (2012) på SFAINET (Svensk Förening för Anestesi och Intensivvårds hemsida).

Kontaktuppgifter AK-mottagningar

AK-mottagningen Hallands sjukhus Varberg 0340-58 01 97

AK-mottagningen Hallands sjukhus Halmstad 035-13 15 05

Senast ändrad: