Direkt till innehållet

Skriv för att söka i terapirekommendationerna

Ex. demenssjukdomar

Antitrombotisk behandling

Målsättning

Minska risken för tromboembolisk sjukdom med samtidigt minimerad risk för blödning.

Indikationer för antikoagulantia

Venös

  • Venös trombos eller emboli (VTE)/utbredd tromboflebit
  • Profylax mot recidiv av trombos, speciellt vid förekomst av riskfaktorer
  • Postoperativ profylax (se respektive kliniks PM)
  • Profylax till immobiliserad patient vid hög risk
  • Profylax vid nefrotiskt syndrom med hypoalbuminemi

Arteriell

  • Förmaksflimmer med ytterligare riskfaktorer, bedömt enligt CHA2DS2VASc-score (se kapitel 9, Förmaksflimmer)
  • TIA/Stroke med samtidig kardiell embolikälla
  • Mekanisk hjärtklaff
  • Vänsterkammartromb
  • Arteriell tromboembolisk sjukdom (enstaka utvalda fall)
  • Symtomgivande lupusantikoagulans
  • Akut koronart syndrom

Kontraindikationer för antikoagulantia

Följande kontraindikationer kan finnas för antikoagulantia men individuella överväganden gäller:

  • Pågående eller färsk blödning
  • Allvarliga blödningssjukdomar
  • Esofagusvaricer
  • Spinalpunktion
  • Bakteriell endokardit
  • Malign hypertension
  • Ökad blödningsrisk om TPK < 50

Läkemedel

Val av antikoagulantia

Enligt Läkemedelsverkets riktlinjer är Non vitamin K orala antikoagulantia (NOAK) förstahandsmedel vid VTE samt som strokeprofylax vid förmaksflimmer p.g.a. visad lägre dödlighet och minskad risk för allvarliga blödningar, inkluderande hjärnblödning. Undantag är patienter med mekanisk klaff, minst måttlig mitralisstenos eller allvarligt nedsatt njurfunktion, där endast warfarin ska användas.

Vid aktiv malignitet och samtidig VTE skall lågmolekylärt heparin (LMH) användas. Waran ger ett sämre skydd och NOAK är ännu inte tillräckligt studerat. På flimmerindikation är NOAK ej obligat kontraindicerat vid malignitet.

Patienter med tidigare gastrointestinal blödning ska i första hand behandlas med Eliquis eller den lägre dosen Pradaxa, 110 mg x 2.

En förutsättning för användning av antikoagulantia är registrering i Auricula.

Region Halland har fattat beslut om att alla enheter som ordinerar antikoagulantia skall använda Auricula. En ansvarig läkare skall registreras och beslut om behandling och rapportering av trombos/blödning och andra misstänkta biverkningar som skall ske en gång per år, lämpligen i samband med läkarbesök.

Non vitamin K orala antikoagulantia (NOAK)

Direkt jämförande studier mellan olika NOAK finns ej.

Viktigt att adekvat dos används. Använd ej lägre dos av överdriven försiktighet. För dosering se tabell 9.6.

Pradaxa (dabigatran) är en reversibel direkt trombinhämmare och har indikationerna profylax och behandling av venös tromboembolism samt strokeprofylax vid förmaksflimmer med ytterligare riskfaktorer. Vid behandling av trombos/lungemboli inleds behandlingen med LMH under fem dagar innan Pradaxa påbörjas. Pradaxa är kontraindicerat vid GFR < 30 mL/min. Specifik antidot för Pradaxa finns, Praxbind.

Xarelto (rivaroxaban) är en selektiv direkt faktor Xa-hämmare och har indikation för strokeprofylax vid förmaksflimmer med ytterligare riskfaktorer samt för profylax och behandling av djup ventrombos och lungemboli. Xarelto är kontraindicerat vid GFR < 15 mL/min.

Eliquis (apixaban) är en selektiv direkt faktor Xa-hämmare och har indikation både för strokeprofylax vid förmaksflimmer med ytterligare riskfaktorer och för profylax och behandling av djup ventrombos och lungemboli. Eliquis är kontraindicerat vid GFR < 15 mL/min.

Lixiana (edoxaban) är en selektiv direkt faktor Xa-hämmare och har, likt övriga NOAK, indikation både för strokeprofylax vid förmaksflimmer med ytterligare riskfaktorer samt för profylax och behandling av djup ventrombos och lungemboli. Vid behandling av djup ventrombos eller lungemboli skall insättande av Lixiana föregås av minst 5 dagars behandling med LMH. Lixiana är kontraindicerat vid GFR < 15 mL/min.

Tabell 9.6

Dabigatran

(Pradaxa)

Rivaroxaban

(Xarelto)

Apixaban

(Eliquis)

Edoxaban

(Lixiana)

Verkningsmekanism Trombin- hämmare Faktor Xa-hämmare Faktor Xa-hämmare Faktor Xa-hämmare
Indikationer Profylax vid förmaksflimmer,

Behandling DVT/Lungemboli, Ortopedisk profylax

Profylax vid förmaksflimmer, Behandling DVT/Lungemboli
Reversering Praxbind
Kan användas vid njurfunktion (GFR) >30 mL/min >15 mL/min >15 mL/min >15 mL/min
Dosdispensering Nej Ja Ja Ja
Halveringstid
≥80 mL/min 12-17 h 11-13 h 12 h 10-14 h
≥50-<80 mL/min 17 h 9 h 15 h 9 h
≥30-<50 mL/min 19 h 9 h 18 h 9 h
≥15-30 mL/min 28 h 9 h 18 h 17 h
Dosering

profylax stroke

150 mg x 2

Vid ålder >80 år eller sam­tidig behandling med verapamil:

110 mg x 2

Dosreduktion ska även övervägas vid ålder 75-80 år, ökad blödningsrisk eller GFR 30-50 mL/min.

20 mg x 1

GFR 15-49 mL/min:

15 mg x 1

5 mg x 2

GFR 15-29 mL/min

alternativt två av:

ålder ≥80 år, vikt ≤60 kg eller S-krea ≥133 µmol/l:

2,5 mg x 2

60 mg x 1

alternativt

om något eller flera av följande uppfylls: GFR 15-50 mL/min, kroppsvikt ≤60 kg, samtidig behandling med något av följande P-gp-hämmare: ciklosporin, dronedaron, erytromycin eller ketokonazol:

30 mg x 1

Dosering

behandling

trombos/lungemboli

LMH i 5 dagar

Därefter 150 mg x 2 alt 110 mg x 2 vid ålder >80 år eller sam­tidig behandling med verapamil. Dosreduktion ska även övervägas vid ålder 75-80 år, ökad blödningsrisk eller GFR 30-50 mL/min

Dag 1-21: 15 mg x 2

Därefter 20 mg x 1

GFR 15-49 mL/min:

Dag 1- 21: 15 mg x 2

Därefter: 15 mg x 1Efter 6 månaders behandling: 10 - 20 mg x 1

5 mg 2 x 2 i 7 dagar

Därefter 5 mg x 2

GFR 15-29 mL/min:

Dosreduktion ej studerat, används endast med försiktighet

Vid långtidsprofylax:

2,5 -5 mg x 2

LMH i 5 dagar

Därefter 60 mg x 1

alternativt

om något eller flera av följande uppfylls: GFR 15-50 mL/min, kroppsvikt ≤60 kg, samtidig behandling med något av följande P-gp-hämmare: ciklosporin, dronedaron, erytromycin eller ketokonazol:

30 mg x 1

Dosering

trombosprofylax

i samband med ortopedisk kirugi

220 mg x 1

GFR 30-50 mL/min:

150 mg x 1

10 mg x 1 2,5 mg x 2
Biotillgänglighet 6,50% 80-100 % 50% 62%
Pris/dygn Förmån 21 kr Ja 21 kr Ja 21 kr Ja 21 kr Ja
Fördelar Antidot finns Praxbind Ordination i endos

Kan dosdispenseras

Ingen ökad risk för gastrointestinal blödning jämfört med Waran

Metaboliseras huvudsakligen i levern

Kan dosdispenseras

Ordination i endos

Kan dosdispenseras

Nackdelar Mindre lämplig vid nedsatt njurfunktion

Magbiverkningar

Kan ej dosdispenseras p.g.a. fuktkänslighet

Antidot saknas Antidot saknas Antidot saknas

Mätning av antikoagulationseffekt

Det kommer att finnas metoder för monitorering av NOAK genom att mäta anti faktor Xa alternativt trombintid. Dessa införs på kem lab inom kort. Indikationen för dessa mätningar är begränsad, men metoden kan ibland vara ett stöd och användas exempelvis vid behandlingssvikt, blödningar eller misstanke om interaktion.

NOAK skall inte användas för:

  • Patienter med nedsatt njurfunktion, GFR <30mL/min för Pradaxa, <15 mL/min för Xarelto, Eliquis och Lixiana.
  • Patienter med avancerad leversjukdom.
  • Patienter med mekaniska klaffproteser.
  • Patienter med minst måttlig mitralisstenos och samtidigt förmaksflimmer.
  • Gravida eller ammande kvinnor – erfarenheter saknas. Om graviditet konstateras eller planeras rekommenderas byte till LMH.
  • Behandling med läkemedel som ger betydande interaktioner.
  • Patienter som är svårinställda på warfarin på grund av bristande följsamhet, alkohol och drogmissbruk etc.
  • Vid aktiv malignitet och samtidig VTE.

Beräkning av absolut GFR

Observera att det GFR som erhålls från lab är så kallat ytnormaliserat GFR eller relativt GFR vilket anges med enheten mL/min/1,73 m2. GFR är då normaliserat till en standardiserad kroppsyta.

Absolut GFR är det värde som redovisas i studier och i doseringsanvisningar i t.ex. FASS eller Terapirekommendationerna.

För dosering av NOAK och andra läkemedel som är beroende av njurfunktion är det därför viktigt att beräkna absolut GFR (mL/min) för den enskilde patienten. Detta gäller särskilt äldre eller de som avviker från ”normal” kroppsstorlek.

Verktyg för att beräkna absolut GFR utifrån relativt GFR samt patientens vikt och längd.

Vitamin K-antagonister

Warfarin (Warfarin Orion, Waran), tablett, 2,5 mg. Kräver noggrann monitorering. Behandlingsintensitet PK(INR) 2,0-3,0 för samtliga indikationer. Samma intervall för patienter med lupusantikoagulans. Waran innehåller ett blått färgämne, vilket kan vara en fördel för en del patienter då tabletten kan skiljas från andra läkemedel. Warfarin Orion saknar färgämne.

Det finns alternativa vitamin-K-antagonister t.ex. Marcoumar (fenprokumon) och Sintrom (acenokumarol), vilka kräver licens och numera används i mycket liten omfattning. Kontakta respektive AK-mottagning för konsultation.

Insättning av warfarin

Vid insättning av warfarin finns olika behandlingsstrategier och dosintervall. Ju högre doser man har initialt desto fortare går det att få patienten inom terapeutiskt intervall, samtidigt ökar då risken för överdosering. Halveringstiden mellan olika patienter varierar mellan 1,5 dygn till mer än 5 dygn i vissa fall. Det finns olika strategier för hur behandlingen ska initieras. Lokala PM ska följas.

Vid normalt PK oftast startdosering enligt följande:

Dag 1: 4 tabletter

Dag 2: 3 tabletter

Dag 3: 2 tabletter, därefter nytt PK

Genomsnittlig dygnsdos är 2 tabletter per dag. Dygnsdosen varierar dock mellan 0,5 och 6 tabletter dagligen. Hög ålder och lågt födointag gör att dygnsdosen blir lägre.

Man bör även vara medveten om att många av våra vanliga läkemedel påverkar effekten av warfarin likaså vissa maträtter samt t.ex. hjärtsvikt och magtarmsjukdom. Vid oklara förändringar av PK värdet är det värdefullt att fråga patienten om naturläkemedel samt alkoholvanor. Även depressioner kan ge svårigheter med inställning då aptitförlust och viktnedgång ofta ingår.

Uppföljning av behandling med antikoagulantia

Årligt läkarbesök rekommenderas. Uppföljning individualiseras och påverkbara riskfaktorer för blödning kontrolleras. HAS-BLED-score kan användas för att identifiera faktorer som ökar risken för blödning. Denna metod bör inte användas för att avstå behandling utan för att identifiera åtgärdbara risker, t.ex. oreglerad hypertoni.

HAS-BLED–score
Hypertoni 1
Njursvikt 1
Leverpåverkan 1
Tidigare stroke 1
Tidigare blödning 1
Labilt PK-värde vid warfarinbehandling 1
Ålder >65 år 1
Alkohol ( > 8 enheter/vecka) 1
Trombocythämmande läkemedel och NSAID 1

Vid behandling med NOAK skall njurfunktionen kontrolleras inför start av behandling, efter 3 månader och därefter, om stabilt, årligen. Vid GFR < 45 mL/min kontrolleras njurfunktionen minst varje halvår. Vid GFR < 25 mL/min sker kontroll var 3:e månad.

Lågmolekylärt heparin (LMH)

De finns i flera olika varianter, bland annat:

  • Innohep (tinzaparin). Huvudanvändning som trombosprofylax och som behandling vid djup ventrombos/lungemboli. Innohep är mindre beroende av njurelimination än de övriga lågmolekylära heparinerna och ackumuleras inte vid GFR >20 mL/min, men försiktighet rekommenderas vid gravt nedsatt njurfunktion. Innohep har indikation för behandling av venös tromboembolism vid malignitet.
  • Fragmin (dalteparin). Huvudanvändning som trombosprofylax och som behandling vid djup ventrombos/lungemboli samt vid akut koronart syndrom. Fragmin har indikation för behandling av venös tromboembolism vid malignitet. Vid GFR <30 rek dosreduktion och ev. monitorering med anti faktor Xa.
  • Klexane (enoxaparin) och Arixtra (fondaparinux) används i huvudsak på sjukhusen, vid akuta koronara syndrom.

Arixtra ingår i förmånen enbart i lågdos vid profylax mot DVT/LE samt vid behandling av tromboflebit.

Tabell 9.7

Behandling vid venös tromboembolism.
Indikation Behandlingstid

  • Utbredd tromboflebit

2(-4) veckor halv-heldos LMH

alternativt

Arixtra 2,5 mg x 1

  • Distal DVT i benet

3 månader

  • Lungemboli (LE) Proximal DVT i benet

Minst 6 månader

  • Armventrombos

6 månader

  • Recidiverande DVT eller LE
  • LE med kvarstående pulmonell hypertension
  • Spontan DVT eller LE med flera kvarstående riskfaktorer
  • Spontan DVT eller LE med homozygot APC-resistens, antifosfolipidsyndrom, brist på antitrombin, protein-S, protein-C eller kombinerade trombofilier
  • Uttalat posttrombotiskt syndrom

Tillsvidarebehandling övervägs

Årlig omprövning!

Lågmolekylära hepariner doseras samtliga efter patientens vikt (gäller även kraftigt överviktiga). Se FASS. Förfyllda sprutor ska eftersträvas.

Trombocythämmare

Trombocythämning har ingen eller otillräcklig visad effekt vid venös tromboembolism eller förmaksflimmer och skall därför ej användas på dessa indikationer. Vid vissa tillstånd används trombocythämmare tillsammans med antikoagulantia, se kapitel 9, Sekundärprevention vid känd kranskärlssjukdom.

Behandling

Innan behandling med antikoagulantia inleds kontrolleras Hb, LPK, TPK, PK, APTT, kreatinin, cystatin C, ALAT, ALP, vikt, längd.

Förmaksflimmer

Se tabell 9.6.

Venös tromboembolism

För mer utförlig behandlingsrekommendationer hänvisas till Södra och Västra sjukvårdsregionens vårdriktlinjer för VTE.

Södra sjukvårdsregionen - vårdprogram Region Skåne

Västra sjukvårdsregionen - VGR, Sahlgrenska

Xarelto eller Eliquis rekommenderas i första hand vid diagnos. Dessa kan ges utan föregående behandling med LMH (vilket krävs för warfarin, Pradaxa och Lixiana).

Dosering enligt tabell 9.6.

Behandlingen sköts sedan av respektive mottagning under det tidsintervall som fordras för respektive åkomma. Recidivrisken är 5-10 % per år efter avslutad behandling. Risken för allvarlig blödningskomplikation är cirka 1,5 % per patientår och ökar med stigande ålder. Vid hög ålder (>80-85 år) ligger risken för allvarlig blödning på >4 % per patientår.

Kombination med NSAID, ASA eller andra trombocythämmare bör undvikas.

LMH är ett alternativ för patient som har svårt att genomföra tablettbehandling.

Behandling med LMH kan inledas i avvaktan på diagnos.

Riktlinjer för behandlingslängd

Ange i största möjliga utsträckning planerad behandlingstid vid utskrivning och utremittering av AVK-behandlad patient. Rekommenderade behandlingstider, se tabell 9.7.

Viktigt! Tillsvidarebehandling skall omprövas årligen av ansvarig läkare! Skäl för att avsluta behandling i första hand blödningsbenägenhet eller bristande följsamhet (exempelvis vid alkoholism och kognitiv svikt). Tänk på att med stigande ålder ökar blödningsrisken.

Obs! För att minimera risken för intrakraniell blödning vid antikoagulantiabehandling är det angeläget att blodtrycket är välreglerat och att övriga riskfaktorer behandlas.

Behandling vid malignitet

Det föreligger en förhöjd risk för venös tromboembolism hos patienter med malign sjukdom samtidigt som dessa patienter ofta även har ökad blödningsbenägenhet. Komplicerande är bristande födointag samt att intag av läkemedel (t.ex. cytostatika) kan leda till interaktionsrisk. Sammantaget försvårar detta behandlingen med antikoagulantia. Randomiserade studier har visat att LMH har bättre effekt än warfarin. Patienter med malign sjukdom ska därför i första hand behandlas med LMH, Fragmin eller Innohep. Innohep ges i fulldos under hela behandlingstiden medan Fragmin efter första månaden reduceras till 75 %. Behandlingen pågår åtminstone 6 mån, längre om cancersjukdomen fortsatt är aktiv. Vid recidiv av tromboembolism under pågående behandling med LMH rekommenderas i första hand en ökning av heparindosen, ofta i storleksordningen 25 %. Kontroll av anti faktor Xa (0,6-1,0 E) 3 timmar efter given dos kan då vara av värde.

Erfarenhet saknas av behandling med NOAK vilka, i avvaktan på pågående studier, inte rekommenderas vid malignitetsassocierad tromboembolism.

Omvårdnad

Fri mobilisering, ej överansträngning, högläge med benet i vila.

Kompressionsstrumpa och diuretika

Kompressionsbehandling anses kunna förebygga posttrombotiska besvär även om det vetenskapliga stödet är begränsat. Alla patienter med DVT i benet oavsett utbredning som har bensvullnad bör erhålla knälång kompressionsstrumpa. Antitrombosstrumpa, knälång, kompressionsklass 1 (15-20 mmHg) i cirka 1 månad inhandlas av patienten på apoteket.

Vid kvarstående besvär byts till kompressionsstrumpa, klass 2 (20-30 mmHg) som används så länge svullnadstendens kvarstår, utprövas av sjukgymnast eller trombossköterska.

Enligt klinisk erfarenhet kan diuretikabehandling vara av värde vid uttalat pittingödem.

Utredning vid venös tromboembolism

Recidiv under pågående behandling ska alltid utredas för malignitet.

I samband med att trombos eller lungembolism diagnosticeras föreligger det en ökad incidens av malignitet under de första 6 månaderna; därefter är incidensen inte högre än för den allmänna befolkningen. Ofta är den maligna sjukdomen redan känd eller hittas i samband med trombosdiagnosen. I samband med diagnos av trombos eller lungemboli är det befogat att göra ett somatiskt status. Om anamnes, status och basala blodprover inte talar för malignitet är vidare malignitetsutredning ofta ej nödvändig.

Koagulationsutredning

Det finns ingen konsensus om vilka patienter som skall utredas men det kan övervägas hos patienter <50 år utan utlösande orsak, speciellt om det finns hereditet. Även hos äldre patienter med stor lungemboli eller ovanlig lokalisation av trombos kan utredning övervägas. Fynd i trombosutredningen av ärftlig eller förvärvad trombofili (lupusantikoagulans) kan ha betydelse för att avgöra behandlingstidens längd.

Vid ovanlig tromboslokalisation t.ex. i splanchnicusområdet eller sinustrombos bör myeloproliferativ sjukdom uteslutas (JAK-2).

Till högriskgruppen för trombos räknas brist av Antitrombin, Protein-C, Protein-S, kombinerade koagulationsrubbningar samt den förvärvade rubbningen lupusantikoagulans.

Riskökningen för venös trombos är 10-20 gånger för denna grupp. De milda defekterna som heterozygot APC-resistens och protrombingenmutation ger en riskökning för venös trombos på 3-5 gånger. Däremot är risken för ny episod av venös tromboembolism endast obetydligt ökad jämfört med patienter utan genmutationen. Obs! Homozygot APC-resistens ger däremot en riskökning på 10-16 gånger. Tillhör en patient högriskgruppen (gäller ej för lupusantikoagulans) bör förstagradssläktingar utredas. Obs! De milda defekterna i heterozygot form i kombination med p-piller ger en markant riskökning i vissa material 30-50 gånger.

Utredning kan göras under pågående behandling med warfarin och NOAK. Lupusantikoagulans kan dock ej analyseras under pågående NOAK behandling.

Trombosutredning beställs på remiss ”Trombosutredning” från Klinisk kemi Halland. Fyll i anamnes och ange om patienten tar p-piller eller östrogenbehandling.

Terapisvikt

  • Utred andra orsaker till trombosen
  • Kontrollera compliance genom koncentrationsbestämning av PK, anti faktor Xa alternativt trombintid.
  • Överväg byta till annat antikoagulantia. Eventuellt tillägg av trombocythämmare vid arteriella tromboser.

Mekanisk klaffprotes

Samtliga patienter med mekanisk klaff är högriskpatienter för tromboembolisk sjukdom och skall alltid vara skyddade via warfarin eller LMH. Om PK (INR) är <1,8 skall LMH sättas in enligt PM på respektive klinik.

Observera att NOAK inte kan användas till dessa patienter!

Handläggning vid operationer

Vid behandling med enkel eller dubbel trombocythämmare kan det förekomma behov av kirurgi, tandläkaringrepp eller skopi-undersökning. Utförlig information kring detta finns på SSTH (Svenska Sällskapet för Trombos och Hemostas) på länken Kliniska råd vid kirurgi och blödning under behandling med perorala trombocythämmare. Vid dubbel trombocythämning och trippelbehandling (antikoagulantia i kombination med trombocythämmare) ska kardiolog eller kärlkirurg tillfrågas inför ingrepp eller undersökning.

Inför en operation sätts antikoagulantia oftast ut.

Antalet dagar som NOAK sätts ut beror på preparat, njurfunktion och ingreppets art. Se tabell 9.8 och 9.9.

Förebyggande behandling med LMH inför operation, så kallad bridging, rekommenderas bara till warfarinbehandlade högriskpatienter, se behandlingsschema i tabell 9.10. Warfarin sätts ut 3-5 dagar beroende på veckodosen. Vid färre än tio tabletter per vecka krävs utsättning i fem dagar, annars tre.

Efter operation ges Innohep där det finns indikation för trombosprofylax och om antikoagulantia ej kan återinsättas. För Warfarin gäller att profylaxen pågår tills dess PK ligger terapeutiskt. Om NOAK används avslutas behandling med LMH så snart NOAK kan återinsättas. Vid mindre kirurgi återinsätts NOAK 6-8 timmar efter ingreppet eller nästa dag.

Vid standardrisk återinsätts NOAK efter 24-48 timmar efter kirurgi.

För högriskpatient (dvs trombos/emboli inom tre månader) eller högriskkirurgi ges LMH postop tills NOAK återinsätts vid god hemostas.

Observera:

  • Att rekommendationerna gäller i de flesta fall men operatören är den som avgör om antikoagulantia kan återinsättas. Hänsyn till blödningsrisk och eventuell kvarvarande epiduralkateter måste tas.
  • Att LMH i profylaxdos inte anses vara ett tillräckligt skydd vid förmaksflimmer eller mekanisk klaffprotes varför antikoagulantia i adekvat dos skall återinsättas så snart det är möjligt.

Tabell 9.8

Utsättning av NOAK inför elektiv kirurgi - tid från sista tablett till kirurgi.
Låg/standardriskingrepp 1 dygn
Högriskingrepp eller njursvikt 2 dygn
Eliquis, Lixiana, Xarelto: Högrisk och GFR 15-30 mL/min 3 dygn
Pradaxa: Högrisk och GFR 15-30 mL/min 4 dygn

 

Tabell 9.9

Riskbedömning vid ingrepp.
Låg/standardrisk Högrisk
Endoskopi med biopsi Endoskopi med polypektomi
Prostata eller urinblåsebiopsi LP, spinalanestesi
Radiofrekvensablation av SVT Buk eller Thoraxkirurgi
Elektrofysiologi Större ortopedisk kirurgi
Pacemakerimplantation Leverbiopsi
Angiografi Njurbiopsi
Benmärgsbiopsi  TUR-P
Ledpunktion

 

Tabell 9.10

Behandlingsschema inför operation av warfarinbehandlad patient.
Preoperativt Operationsdag Postoperativt
Dag -3 -2 -1 0 1 2-5
Åtgärd Operation om INR<1,5 INR-kontroll INR-kontroll
Warfarin 0 0 0 Dubbel

ordinarie dos

Dubbel

ordinarie dos

Ordinarie dos
Fragmin/Innohep 5000E*/

4500E*

5000E*/

4500E*

5000/4500E

postoperativt

5000/4500E

tills INR>2,0

5000/4 500 E

tills INR>2,0

* Till patienter med hög tromboembolisk risk (patient med mekaniska hjärtklaffar, patient med trombos/emboli inom de tre senaste månaderna före operation eller patient med antifosfolipidsyndrom)

Vaccination

Under warfarinbehandling kan intramuskulär vaccination ges om PK är < 3,0 och volym < 2 ml. Under NOAK-behandling kan intramuskulär vaccination ges, men då helst 2 timmar före nästkommande dos för att minimera risken för blödning. Efter vaccinationen bör det alltså gå 2 timmar tills nästa dos av NOAK ges.

Handläggning av perorala antikoagulantia vid tandläkarbesök och tandextraktion

I vårt land finns idag god erfarenhet av tandextraktion och mindre käkkirurgi under pågående warfarinbehandling. PK bör kontrolleras dag före ingreppet. Om PK är <3,0 utförs ingreppet. Dosen NOAK behålls vid mindre tandingrepp t.ex. tandextraktion. Vid större tandingrepp används samma förfarande som vid mindre kirurgi enligt ”Handläggning vid operationer”.

Som skydd mot lokala blödningskomplikationer kan munsköljningar alternativt kompress med Cyklokapron (tranexamsyra) användas. OBS! Det är viktigt att lösningen behålls i munnen för lokal effekt och ska inte sväljas.

Munsköljning kan rekommenderas innan påbörjad behandling. Även kompress med Cyklokapron bör ges. Ordinera brustablett Cyklokapron 1 g, 1 x 4 som löses i ca 10 ml vatten för munsköljning under 1-2 minuter i 4-7 dagar.

Åtgärder vid högt PK hos poliklinisk patient utan blödning

PK >8,0

Kontakta patienten. Gör uppehåll med warfarin. Bedöm blödningsrisken. Om patienten ej blöder och blödningsrisken ej bedöms som stor avvakta och ta nytt PK efter 2-3 dagar. Vid hög blödningsrisk eller tidigare svår blödning ges Konakion (dos, se nedan).

PK 6,0-8,0

Kontakta patienten. Gör uppehåll med warfarin. Nytt PK efter 2-3 dygn. Vid hög blödningsrisk se ovan.

PK 4,0-6,0

Kontakta patienten. Gör uppehåll med warfarin, 1-2 dagar därefter nytt PK.

Konakion

För patienter med hög blödningsrisk kan behandling med Konakion övervägas. Om warfarinbehandling skall fortsätta ges 1-2 mg peroralt (intravenös beredning 1-2 dr på en sockerbit). Nytt PK nästa dag för att se att PK ligger terapeutiskt och ny dosering med ledning av detta. Patienten behöver inte remitteras till sjukhus.

Mekaniska klaffar ska betraktas som en relativ kontraindikation mot Konakion-behandling!

Åtgärder vid lågt PK

Patienter med hög risk för tromboembolism

  • Venös eller arteriell episod av tromboembolism de tre senaste månaderna.
  • Patienter med mekanisk hjärtklaffprotes (framförallt mitralisklaff, dubbla mekaniska klaffar eller aortaklaff med ytterligare riskfaktorer).
  • Patienter med lupusantikoagulans.

Dessa patienter ges rutinmässigt behandling med LMH vid PK(INR) <1,8.

Patienter med normal risk för tromboembolism

Som regel ej LMH vid tillfälligt lågt PK-värde eller vid paus med warfarin i samband med operation. Detta gäller även vid uppehåll vid behandling med NOAK.

Om patienten blöder

Warfarinassocierad blödning

Vid nytillkomna neurologiska symtom: CT hjärna bör utföras urakut. Snabb diagnostik och behandling är av yttersta vikt för prognosen vid cerebral blödning.

  • Mindre blödning: Warfarin sätts ut, Konakion enligt ovan intravenöst eller peroralt.
  • Allvarlig blödning: Med allvarlig blödning avses en symtomatisk blödning som drabbar vitala organ och funktioner såsom, hjärnan, andningsvägar, ryggmärg, muskel (kompartmentsyndrom) samt övre gastrointestinalkanalen.

    - Warfarin sätts ut

    - Konakion 10 mg intravenöst

    - Faktorkoncentrat (Ocplex, Confidex) som reverserar warfarineffekten momentant. Dosering enligt tabell 9.11. Vanligen krävs att INR minskas till <1,5 för att blödningen skall avstanna.

  • Tranexamsyra 1,5 g i.v
  • Infusion av desmopressin kan ges till patienter som behandlas med ASA eller NSAID
  • Infusion av trombocytkoncentrat kan övervägas i svåra fall vid samtidig behandling med trombocythämmande medel.

Tabell 9.11

Dosering av faktorkoncentrat vid blödning under waranbehandling.
Vikt (kg) PK(INR) 1,5-2 PK(INR) 2-3 PK(INR)  >3 Ge ytterliggare om otillräcklig effekt på PK
40-60 500 IE 1 000 IE 1 500 IE 500 IE
60-90 1 000 IE 1 500 IE 2 000 IE 1 000 IE
>90 1 500 IE 2 000 IE 2 500 IE 1 000 IE

Blödning under behandling med NOAK

Det finns begränsad erfarenhet av denna situation och patient bör kontakta sin vårdenhet. Vid misstanke om pågående blödning bör behandlingen avbrytas och patienten observeras på sjukhus. Antidot mot Pradaxa finns, Praxbind.

Vid avsaknad av antidot och vid större blödning bör faktorkoncentrat (Ocplex, Confidex) och andra åtgärder övervägas (åtgärd mot blödningskällan, tranexamsyra, ev Octostim m.m.)

Möjliga åtgärder vid allvarlig blödning:

  • <15 tim sedan senaste dos NOAK ges 2 000 E (ca 25 E/kg) PCC (Confidex eller Ocplex), efter 3 tim kan ytterligare 1000 E ges beroende på kliniskt svar.
  • 15-24 tim sedan senaste dos NOAK ges 1 000 E (ca 15 E/kg) PCC (Confidex eller Ocplex)
  • Tranexamsyra 1,5 g i.v
  • Infusion av desmopressin kan ges till patienter som behandlas med ASA eller NSAID
  • Infusion av trombocytkoncentrat kan övervägas i svåra fall vid samtidig behandling med trombocythämmande medel.

Mer utförliga rekommendationer finns på www.ssth.se

Glömd dos?

Warfarin – om mindre än 12 timmar förflutit rekommenderas att man tar den glömda dosen. Om mer än 12 timmar förflutit rekommenderas att man tar halva den glömda dosen extra.

Pradaxa – om mer än 6 timmar kvar till nästa dos tas den glömda dosen, annars hoppar man över den.

Xarelto – den glömda dosen tas om det upptäcks samma dag.

Eliquis – om mer än 6 timmar kvar till nästa dos tas den glömda dosen, annars hoppar man över den.

Lixiana – den glömda dosen tas om det upptäcks samma dag.

Byte mellan olika antikoagulantia

  • Vid byte från NOAK till warfarin

    GFR >50 mL/min: starta warfarin 2-3 dagar innan NOAK avslutas

    GFR 31-50 mL/min: starta warfarin 1 dag innan NOAK avslutas

    GFR 15-30 mL/min: starta warfarin 1 dag efter NOAK avslutas

  • Vid byte från warfarin till NOAK

    Avsluta warfarinbehandlingen och sätt in valt NOAK vid PK <2.0.

  • Vid byte mellan NOAK

    Behandling kan bytas vid tidpunkt för nästa planerade dos.

Byte från LMH kan ske vid nästa planerade dos.

Antikoagulantia och andra läkemedel samt föda

För orala antikoagulantia finns såväl farmakokinetiska som farmakodynamiska interaktioner dokumenterade, liksom interaktioner med födostatus och allmäntillstånd. Detta gäller främst warfarin (tabell 9.12-9.14) men även NOAK interagerar med vanliga läkemedelsgrupper som NSAID och SSRI m.m.

Läkemedelsinteraktioner

Utgå ifrån att alla läkemedel och hälsokostmedel kan interagera med AK-behandlingen!

Interaktionskontroll i NCS i öppen- och slutenvård baseras på Sfinx och visar C-och D-interaktioner. För interaktioner med hälsokostmedel rekommenderas följande länkar:

Tabell 9.12

Tänkbara orsaker till svängande PK(INR)-värde vid warfarinbehandling. 
Orsak PK(INR) sänker PK (INR) höjer Exempel Åtgärd
För täta prover med tillhörande ordinationsändringar Glesare provtagning, dock max 12 veckors intervall
Följsamhetsproblem

Kognitiv störning

Språkproblem

Drog-/alkoholberoende

Motivationsproblem

Dosett

Förnyad information - tolk

Information/ev. avslut

Information/ev. avslut

Kost

 

 

Oregelbundet & bristfälligt kostintag

Bantning

Jordgubbar

Allsidig, regelbunden kost

Extra PK(INR)-kontroll

K-vitamin

Stora portioner av lever, spenat, kål, sojabönor & broccoli

Fettrik/fettfattig kost

Allsidig, regelbunden kost
Sänkt allmäntillstånd

Aptitlöshet, illamående

Dålig nutrition

Diarré

Extra PK(INR)-kontroll/ ev. uppehåll/ev. LMH
Läkemedel Se speciellt avsnitt, in- och utsättning Extra PK(INR)-kontroll
Naturläkemedel Se speciellt avsnitt, in- och utsättning Extra PK(INR)-kontroll, Råd att avstå från naturläkemedel
Alkohol Ökat alkoholintag Information/ev. avslut
Livsstilsfaktorer

 

Utlandsresor

Motion (ökad, minskad)

Extra PK(INR)-kontroll
Vårdepisod Dålig rapportering om warfarindosering, nya läkemedel, annan beh Bättre kommunikation efter vårdepisod
Annan sjukdom

 

 

 

 

Malignitet

Nedsatt leverfunktion

Infektion, feber

Hjärtsvikt

Metabol/endokrin sjukdom

Behandling av grundsjukdomen, extra PK(INR)-kontroll/ev. uppehåll/ev. LMH

 

Tänk på

Följsamhetsproblem

Läkemedel

Livsstilsfaktorer - alkohol, motion

Nutrition - Obs! Bristande kostintag!

Nytillkommen sjukdom

Vårdtillfälle

Naturläkemedel

 

Tabell 9.13

Exempel på Läkemedel som höjer PK(INR)-värde (↑) vid samtidig behandling med warfarin.
Produktgrupp Produktnamn t.ex
Antibiotika
erythromycin Ery-Max, Abboticin
metronidazol Flagyl, Elyzol
trimetoprimsulfa Bactrim, Eusaprim
ciprofloxacin Ciproxin
Antiarrytmika
amiodaron Cordarone
Analgetika
paracetamol Alvedon, Panodil
tramadol Nobligan, Tiparol
Antidepressiva
fluvoxamin Fevarin
paroxetin Seroxat
sertralin Zoloft
Antiepileptika
fenytoin Fenantoin, Epanutin
Tumörmedel
fluorouracil Fluracedyl
tamoxifen Nolvadex
flutamid Flutamid
Övriga
disulfiram Antabus
leflunomide Arava
För verkningsmekanismer och referenser se:

janusmed interaktioner och riskprofil eller för respektive läkemedel se: fass

 

Tabell 9.14

Exempel på Läkemedel som kan sänka PK(INR)-värde (↓) vid samtidig behandling med warfarin.
 Produktgrupp  Produktnamn t.ex
 Antibiotika
 flukloxacillin  Heracillin
 rifampicin  Rifadin, Rimactan
 Antiepileptika
 fenobarbital  fenobarbital
Antiarytmika
 disopyramid  Durbis
Tumörmedel
azatioprin Imurel
merkaptopurin Purinethol
Lipidsänkare
kolestyramin Questran
Vitaminer
fytomenadion Konakion
För verkningsmekanismer och referenser se:

janusmed interaktioner och riskprofil eller för respektive läkemedel se: fass

 

Tabell 9.15

Naturläkemedel som ger betydande interaktioner (D-interaktioner) med warfarin.
 Interaktioner Preparat Kommentar
Gojibär Höjer PK
Johannesört Sänker PK
Tranbärsjuice Höjer PK
Silymarin Ökad risk för blödning
Sågpalmetto Ökad risk för blödning
Grönt te Sänker PK
Omega-III Höjer PK

Trombosprofylax

Vid längre resor

Kompressionsstrumpa rekommenderas till patienter som tidigare haft venös tromboembolism vid längre resor framförallt med flyg och buss (>5 timmar). Viktiga åtgärder under resan är vätskeintag (alkohol har en dehydrerande effekt) samt regelbunden aktivitet som innefattar rörelse av extremiteter och bål.

LMH eller NOAK i profylaxdos kan ha en plats för patienter med trombosbenägenhet. Det ska då tas på resdagen samt 1-2 dagar efter. Kunskapen på området är dock bristfällig och inga enhetliga rekommendationer finns.

ASA har viss, men otillräcklig effekt, på vensidan och kan därför inte rekommenderas.

Vid immobilisering

Patienter som immobiliseras vid sjukdom har högre risk att drabbas av trombos, särskilt vid samtidig t.ex. inflammation och infektion. Se respektive kliniks PM. Nyttan av generell trombosprofylax hos patienter på en medicinklinik är inte bevisad men utvalda patienter med hög risk kan dra nytta av profylax.

Vid operation

Profylax mot postoperativ venös tromboembolism minskar risken för postoperativ trombos och dödande lungembolism och är rutin sedan 70-talet, se respektive kliniks PM.

Graviditet - trombosprofylax och behandling vid trombos

I Halland behandlas gravida kvinnor med trombos eller lungemboli via kvinnokliniken.

AK - organisation

Insättning av antikoagulantia sker ofta på sjukhus och i samband med insättning skall utredning, behandlingstid samt målvärde fastställas. I de fall patienten skall följas upp för sin åkomma via sjukhuset behandlas patienten via sjukhusets AK-mottagning. I övrigt remitteras de ut för fortsatta ordinationer och kontroller via närsjukvården. Det är då viktigt att det finns rutiner för uppföljning på den enhet som övertar ansvaret för den fortsatta behandlingen.

Om patienten får initial utredning och behandling på akutmottagning så bör uppföljning ske antingen via närsjukvården eller vid sjuhusmottagning och respektive enhet har då ansvar för att registrera patienten i Auricula och fatta beslut om behandlingstid, fortsatt uppföljning, kartlägga riskfaktorer för blödning, recidiv med mera. För uppföljning av tromboembolism finns i Varberg och Kungsbacka särskild trombosmottagning i anslutning till AK-mottagningen medan uppföljning i Halmstad sker via närsjukvården.

Socialstyrelsen tar i sina riktlinjer upp struktur-, process- samt resultatkvalitet som områden att arbeta med för att höja kvaliteten. Ett gemensamt elektroniskt system, med fördel nationellt, får ses som ett av de viktigaste instrumenten för att höja kvaliteten ytterligare, inte minst genom statistisk återkoppling. Därför är Auricula infört i Halland.

Det är ett absolut krav att även de patienter som behandlas med NOAK registreras och följs upp i Auricula.

Det finns idag möjligheter för patienter att genom självkontroller med Coaguchek själv mäta PK-värdet och ta ett större ansvar för sin warfarinbehandling. Efter introduktionen av NOAK är detta aktuellt endast i ett fåtal fall.

Länkar

Kontakt AK-mottagningar

AK-mottagningen Hallands sjukhus Varberg 0340-58 01 97

AK-mottagningen Hallands sjukhus Halmstad 035-13 15 05

AK-mottagningen Hallands sjukhus Kungsbacka 0300-56 51 41

Senast ändrad: